1126例儿童髁上骨折手术治疗临床疗效分析

尹以昌

云南省楚雄彝族自治州中医院骨三科，云南 楚雄 675000

髁上骨折是儿童最常见的骨折，因受伤后肿胀，出现张力性水肿，使其手法整复与维持有效的固定较为困难。早期正确的处理，能有效防止再次损伤，防止发生严重的并发症及后遗症。本人自1997年6月至2012年9月对1126例手法复位失败和移位较重的髁上骨折采用手术治疗，手术分别采用闭合复位交叉克氏针和切开复位内固定，手术切口选择肘内侧、肘外侧、肘内侧+肘外侧、肘后手术入路，内固定物选用交叉克氏针、螺钉、可吸收螺钉。通过回顾性对比分析，术后疗效与切口和内固定物的选择无关，但与手术时间的选择、术中准确解剖复位及坚强的内固定以及术后早期正确功能锻炼有关。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男768例，女354例，平均年龄1.5～14岁，平均7.8岁。受伤入院时间2h～12d，多为受伤后1～3天入院。受伤原因:跌伤856例，交通事故248例，他伤12例。骨折类型:伸直型698例，屈曲型438例。尺偏型456例，桡偏型342例，中间型318例。右侧642例，左侧398例，双侧86例。采用肘内侧切口518例，肘内侧+肘外侧325例，肘外侧198例，肘后手术入路45例。闭合复位交叉克氏针40例，采用克氏针固定1024例，螺钉固定73例，可吸收螺钉29例。闭合性骨折1096例，开放性骨折30例。伴有桡神经损伤45例，肱动脉损伤19例，尺神经损伤11例。本组病例均为新鲜骨折，手术时间为受伤后6h～14d，陈旧性骨折未纳入本组病例。

1.2 治疗方法 麻醉采用臂丛神经阻滞加全麻，患者取仰卧位，手术切口选用肘内侧、肘外侧、肘内侧+肘外侧、肘后手术入路。肘内侧最常用，术中将尺神经游离出尺神经沟并前置，可避免术后迟发性尺神经炎，在直视下复位，可避免在穿克氏针时损伤尺神经。针对复位困难和复杂的粉碎性骨折，采用肘内侧+肘外侧切口。针对低位的髁上骨折，采用肘后手术入路，将皮瓣向两侧分离至肱骨内、外上髁，游离出尺神经，术中沿肱三头肌腱侧方边缘分离，向前显露肱骨内、外上髁，自肱三头肌腱与肱骨间剥离，显露出肱骨骨折端。不作肱三头肌舌型瓣切断，不作肱三头肌肌腱纵性劈开，也不做尺骨鹰嘴截骨显露，保持了肱三头肌的完整性。肘外侧手术入路:自肱三头肌与肱桡肌及桡侧腕长伸肌间隙分离进入。复位应重点纠正尺偏，防止肘内翻畸形。固定选择内、外侧交叉固定，也可采用内侧或外侧分别穿针固定，或在内侧、或外侧加用第3枚可氏针固定，选择固定具体以手术切口为准。内固定物克氏针为主要的和首选，针对骨折块较大和完整的骨折也可选择螺钉和可吸收螺钉固定。克氏针尾折弯后留于皮外，术后曲肘位石膏固定2～3周，循序渐进地进行功能锻炼，克氏针视骨折愈合情况于术后10～12周拔出。

1.3 评价标准 从功能恢复、骨折愈合时间、并发症及经济方面对治疗效果进行综合评价。根据Flynn等肘关节功能评价标准［1］优:肘关节屈伸受限范围＜50，提携角为10～150;良:肘关节屈伸受限范围＜100，提携角为5～90;可:肘关节屈伸受限范围＜150，提携角为0～40;差:肘关节屈伸受限范围＞150，提携角为肘内翻。

2 结果

本组病例均获随访，随访时间为3月～2.3年，按肘关节功能评价Frynn标准进行评价，优826例，良264例，可22例，差14例，发生肘内翻14例。并发肘内翻患者在术后3年行肘内翻肱骨髁上截骨矫形术，术后经加强早期功能锻炼后功能得到有效恢复。合并神经损伤者在术后3～6月恢复。

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的损伤类型，发病高峰出现在4～8岁［2］。骨折部位临近肘关节，一旦发生软组织挛缩，肘关节活动度很难恢复［3-4］。治疗儿童髁上骨折的原则是早期准确复位，有效固定，早期功能锻炼，恢复肘关节功能。早期采取有效措施，防止肘关节粘连、骨化性肌炎、关节僵硬。儿童肱骨髁上骨折，因发生在干骺端，骨营养丰富，骨折后愈合较快，易发生骨折畸形愈合和骨化性肌炎形成，致残率高。故早期有效矫正骨折畸形，通常采用手法复位、持续尺骨鹰嘴骨牵引复位和切开复位。因受伤后肿胀，出现张力性水肿，使其手法整复与维持有效的固定较为困难。针对有移位、手法复位失败和合并肱动脉、神经损伤的患者，一旦软组织条件允许，应尽早切开复位内固定，合并有神经血管损伤者，行神经、血管探查松解或吻合术，防止Voikmann's肌挛缩。术后早期活动，视骨折固定的坚强度决定，如内固定坚强可靠，术后不行外固定，术后3天即开始肘关节伸曲活动，通常术后功能恢复较好。如术后需要辅以石膏固定的时间不超过3周，避免错过最佳锻炼时期、肘关节发生关节粘连、骨化性肌炎和关节僵硬。

3.2 关于术手切口选择 手术切口选择肘内侧、肘外侧、肘内侧+肘外侧、肘后手术入路。肘内侧切口最常用，主要有以下优点:①术中可显露尺神经，可探查尺神经的松紧度，如合并有尺神经损伤或尺神经沟卡压者，行尺神经游离前置，可促进神经恢复和防止术后发生迟发性尺神经炎。②在直视下穿针，可避免因穿克氏针引起的尺神经损伤，尤其是体质肥胖和组织肿胀较重的患儿，肱骨内上髁触不清时。③切口隐蔽，符合美学观点。肘外侧切口便于复位，很多骨科医师喜欢使用。但在盲穿内侧克氏针时，有损伤尺神经的可能，尤其是肥胖和肿胀明显的患者。用肘内侧+肘外侧切口适用于复位困难和复杂的粉碎性骨折，能做到准确复位和固定，缺点是手术创伤较大。采用肘后手术入路，适用于低位的髁上骨折患者。除C3型骨折以外，采用沿肱三头肌内外两侧间隙显露骨折，一般不作肱三头肌舌型瓣切断，不作肱三头肌肌腱纵性劈开，也不做尺骨鹰嘴截骨显露，保持了肱三头肌和尺骨鹰嘴的完整性，减少术后粘连，利于术后功能恢复。

3.3 关于内固定物的选择 交叉克氏针固定为治疗肱骨髁上骨折的经典疗法，因其操作简单，价格低廉，为治疗肱骨髁上骨折的首选。用克氏针固定有内外侧交叉固定 (2针)、内侧或外侧克氏针固定 (2针)、内侧固定 (2针)+外侧 (1针)、外侧固定 (2针)+内侧 (1针)。内外侧交叉克氏针固定 (2针)最常用，选用单纯内侧或外侧手术切口时，在穿对侧克氏针时多为闭合穿针，有时存在固定不稳的情况，可在切口一侧加一枚克氏针辅以固定，以加强骨折的稳定。闭合复位经皮穿针固定，具有创伤小，恢复快，住院时间短的优点。但存在一定的失败率，必须选择适宜的手术对象，即横型骨折，组织肿胀不明显的非肥胖型患儿。以免反复手法整复加重肘关节的损伤和肿胀、内外上髁触摸不清、反复穿针、损伤骨骺、固定不稳和尺神经损伤。对骨块较大且规整，复位较易的，可选择螺钉和可吸收螺钉固定，可减少钉尾对皮肤的刺激，术后可早期活动。螺钉需要再次手术取出，可吸收螺钉不需再次手术取出，但抗扭力和剪力差。针对合并髁间的T型、Y型骨折和高位髁上骨折，可选择解剖型钢板固定。

3.4 术后辅助固定和功能锻炼 肱骨髁上骨折术后最易出现的并发症是肘关节发生关节粘连、骨化性肌炎和关节僵硬，导致肘关节不能完全曲伸和肘关节功能障碍，故术后早期活动和功能锻炼尤为重要。一般术后都不辅助外固定。术后1～3周自主伸曲肘活动为主，如需辅助石膏固定的固定时间不超过3周。3周后加强被动伸曲肘功能锻炼，一般建议患者家属让患者手握小桶，桶内逐日加水或沙，争取在病人术后3月 (拔出克氏针前)患肢功能基本恢复正常。本组病例中存在部分患者未按医嘱进行功能锻炼，甚至出现2例患者在术后10周仍未行锻炼，因失去最佳锻炼时间，出现关节粘连、骨化性肌炎，最终导致肘关节功能障碍。故术后早期功能锻炼尤为重要，应引起骨科医师的重视。

总之，通过对1126例儿童髁上骨折手术治疗的临床经验总结。可知在行肱骨髁上骨折的手术治疗时必须严格掌握手术适应症。肱骨髁上骨折术后疗效与切口和内固定物的选择无关，但与手术时间的选择、术中准确解剖复位及坚强的内固定以及术后早期正确功能锻炼有关。

［1］陆春.儿童髁上骨折的内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志，2007，15(20):1550-1552.

［2］王国威，王承武.骨折［M］.北京，人民卫生出版社，2004:1326-1347.

［3］BIount WP.Fractures in children are different［J］.CLin Orthop，2000，376:3-5.

［4］Dimeglio A.Growth in pediatric orthopaedics.In:Mrrissy RT，Weinsten SL.Lovell and Winters's pediatric Orthopaedics［M］.6thEdit.philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins，2006:35-65.