浅谈中医药诊疗肝着的临床研究

余泽云

云南省中西医结合传染病临床基地，云南 昆明 650021

中医学根据慢性乙型病毒性肝炎的临床症状与体征，于2010年10月全国肝病重点攻关协作组统一病名为“肝着”，慢性乙型肝炎急性发作出现黄疸时归属于“肝瘟”进行辨证论治。我国HBV携带者超过1亿人，慢性乙肝患者约3000万人，其中10%～20%可发展为肝硬化，1%～5%演变为肝癌［1］。本文拟从:中医辨证论治;病因病理学与处方用药研究;基本方加减治肝病的临床研究;单味中药研究进展;民间验方;研究前景等6个方面，研究总结如下。

1 中医治疗

1.1 辨证分型 中医对慢性乙型肝炎辨证论治的关键在于对疾病病情变化的及时掌握［2］，充分体现了中医治疗疾病因时因地因人而异的辨证思路。全国肝病协作组将肝着的辨证论治分为5型:湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证。其中，湿热蕴结证用茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减治疗;肝郁脾虚证用逍遥散或柴芍六君汤加减治疗;肝肾阴虚证选一贯煎加减治疗;脾肾阳虚证用附子理中汤合金匮肾气丸加减治疗;瘀血阻络证选膈下逐瘀汤加减治疗。

1.2 常用中成药 治疗肝着的常用中成药，可辨证使用25味松石丸、茵栀黄口服液、复方鳖甲软肝片、舒肝片、龙胆泻肝合剂以及复方甘草酸苷注射液、黄芪注射液、丹参多酚酸注射液、炎琥宁注射液、血必净注射液、参附注射液等。

1.3 院内中成药 我基地针对慢性乙型肝炎 (肝着)一病研制了院内使用的中成药:健脾养肝丸、蛤蚧兴阳丸、灵芝益寿丸等治疗肝着、肝瘟病。

1.4 其他中医综合疗法

1.4.1 针灸治疗 体针疗法取穴中脘、内关、胃俞等每日或隔日1次，10次为一疗程。还可以采用穴位注射疗法和耳穴压豆疗法。

1.4.2 穴位贴敷治疗 对肝病引起的各种不适及疼痛有益。

1.4.3 中药保留灌肠 对急慢性肝病尤其是合并内毒素血症及糖、脂代谢紊乱者有效。基本方为健脾护肠清毒汤(全国肝病协作组山东省中医医院处方)，药物组成:生大黄9g，黄芩12g，白及15g，紫草6g，儿茶6g，茯苓30g，薏米 24g，赤芍 24g。水煎 20分钟，浓缩至 100ml，以250ml玻璃输液瓶盛装。药液温度为38℃灌肠。

1.4.4 肝病治疗仪根据病情需要，可选用肝病治疗仪照射期门、章门穴等进行治疗。

1.4.5 磁热疗法加中药离子导入治疗药物 中药丹参煎为汤剂后浓缩，依据脏腑学说、经络学说、腧穴论的观点，通过低频脉冲信号在相关的穴点上作用于脏腑深部，起到按摩肝胆，改善肝脏血流变化，加速胆汁的分泌与排泄，改善肝功能的作用。选穴:肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等。体位:平卧或坐位。每日1次，每次30分钟，30天为一疗程。

2 病因病理学与处方用药研究

我们认为较为客观科学的研究方法是将乙型肝炎的发病原因界定为疫毒之邪，与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致，更重要的是为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据［3］。疫毒湿热瘀结，肝脾肾失养是肝着的主要病理环节，清化调养是治疗大法。湿热蕴结型肝着患者应治以清热利湿，佐以健脾和胃、扶正祛邪，拟方:北沙参、白术、五味子、草蔻、佩兰、茵陈、虎杖、黄芪、灵芝、三七、半枝莲;肝胆湿热型宜清热平肝，燥湿利胆，祛毒扶正，拟方:柴胡、龙胆草、金钱草、蒲公英、赤芍、丹参、郁金、黄芪、五味子、大黄、芦荟、水牛角;肝肾阴虚型宜滋补肝肾，扶正祛毒，拟方:首乌、当归、沙参、五味子、女贞子、淫羊藿、鳖甲、丹参、灵芝、黄芪、黑蚂蚁、白花蛇草;肝胃不和型宜疏肝和胃，拟方:黄芪、旋复花、香附子、佩兰、丹参、佛手、五味子、薏米、三七;气滞血瘀型治宜活血化瘀，拟方:黄芪、当归、胎盘、丹参、泽泻、猪苓、红花、桃仁、水蛭、虻虫、山甲、莪术;脾肾两虚型治宜健脾益肾，拟方:黄芪、沙参、生地、山药、丹皮、云苓皮、大腹皮、白花蛇草、冬瓜仁、西洋参［4］。

根据姜良铎教授的经验［5］，治肝病以柔润为大法，疏肝、清肝、柔肝、养肝相结合，体用并治。柔润以养肝，常以一贯煎加减，用北沙参、生熟地黄、麦冬、枸杞子、黄精、石斛、五味子等甘润而不滋腻之品;对于肝郁化火者，不轻易泻火伐肝，而注重育阴潜阳。润法常选用酸枣仁、山茱萸、白芍、五味子等酸甘化阴。通补以调肝，对肝气郁结患者非常注意选用理气而不伤阴的疏肝理气药，多以小柴胡汤加减。补法用滋水清肝饮加减。

3 基本方加减治肝病的临床研究

基础方加减治疗应综合考虑病因和辨证论治的结果。慢性乙肝病程缠绵，病情复杂，目前仍无法一方通治或一法通治，因此应考虑到该病病因恒定而临床表现复杂多变的情况，有较多临床专家的经验可供借鉴。

陈宝玲［6］观察益气解毒降酶胶囊 (主药黄芪、茯苓、赤芍、山豆根、板蓝根、茵陈、栀子、垂盆草、柴胡等)，在治疗慢性乙肝40例中，对症状改善、肝功能恢复等方面取得良效。宋跃龙自拟柴杞降酶汤加减 (柴胡、枸杞子、炒白芍、牡丹皮、茯苓、生白术、枳壳、丹参、田基黄、败酱草、生甘草、焦山楂、淮山药)。肝肾阴虚加枸杞子、北沙参等;气阴两虚加太子参、麦冬;湿热较重加生薏苡仁、虎杖;气郁明显加香附、郁金、白蒺黎等;脾胃虚弱加党参、炒白术、厚朴等;夜不安眠者加夜交藤、酸枣仁等，治疗慢性乙肝53例，结果临床治愈46例，显效5例，无效2例。陈锦芳等［7］自拟茵芍散 (茵陈、赤芍、白芍、白术、丹参、厚朴、黄芩、栀子、白花蛇舌草组成)，认为慢性乙肝湿热蕴脾证，不论有无血瘀见证，均有血瘀病理存在，在清热祛湿的基础上加入活血化瘀药物进行临床研究。结果发现，茵芍散对慢性乙肝湿热蕴脾证患者的免疫功能有明显的改善作用。患者血清免疫球蛋白IgG、IgM均明显升高，血清补体C3、C4明显降低。服用茵芍散胶囊1个月后，血清免疫球白明显下降，血清补体C3、C4明显升高，较对照组疗效更佳。提示茵芍散具有改善患者体液免疫功能的作用，同时发现，IFN-γ含量明显升高，IL-4含量明显降低，较对照组疗效更好。提示茵芍散具有调节Th1/Th2细胞因子失衡的作用，从而改善患者机体细胞免疫状况。李峥等认为慢性乙型肝炎病程长，肝郁气滞，耗伤阴血，致肝肾阴虚，因此可采用传统方滋水清肝饮治疗，并通过对照组30例用甘利欣胶囊治疗进行平行对比分析，结果发现，治疗组 (单纯滋水清肝饮治疗)总有效率93.8%，对照组总有66.7%，治疗组疗效明显优于对照组，提示滋水清肝饮治疗慢性乙型肝炎有良好的临床疗效。乔文慧等［8］人采用具有疏肝理气、化湿健脾、解毒祛邪作用的自拟乙肝方 (药物组成:茵陈、柴胡、板蓝根、积壳、丹参、蚤休、白术、半枝莲等)治疗慢性乙型病毒性肝炎105例，并予西药 (拉米夫定与甘利欣胶囊)口服。

4 单味中药临床研究

4.1 抗病毒 因本病的致病因素是乙肝病毒，所以抗病毒治疗也就成为中医不可缺少的一个重要的环节。多年来不少研究成果已证明了某些中药具有明显的抗乙肝病毒的作用，其中包括苦参、叶下珠、虎杖、垂盆草、白花蛇舌草、黄芩、蒲公英、半枝莲、布渣叶、土茯苓、败酱草等。临床上可根据具体情况加以采用。

4.2 抗肝纤维化 肝纤维化是临床不容忽视的问题，需很好加以解决。现代药理研究表明，具有抗纤维化的中药有:活血化瘀的丹参、赤芍、桃仁、红花、田七;补气的黄芪;健脾渗湿的茯苓;补血的当归、枸杞;补肾的冬虫夏草;疏肝的柴胡;利水的汉防己等。其他具有抗纤维化作用的中药还有当归、川芎、三七、防己、姜黄、桃仁、红景天、秋水仙等。

4.3 保肝降酶 转氨酶升高是肝细胞炎症的直接证据，临床中药配伍组方，以稳定肝细胞膜，减少或抑制因免疫损伤而引起的肝细胞坏死。其中有降酶作用的药物有垂盆草、水飞蓟、叶下珠、苦参、虎杖、五味子、败酱草、芍药、寄生、甘草、五味子。

4.4 调节免疫 许多中草药对免疫有较好的调节作用，其中能增强网状内皮系统功能的有黄芪、人参、党参、白术、白花蛇舌草、鱼腥草、黄连、黄柏、黄芩、栀子等;能提高白细胞数量及促进其吞噬功能者有灵芝、蘑菇、人参、黄芪、白术、甘草、金银花、补骨脂、山芋肉、女贞子、生地、鸡血藤、元参、益智仁、苡仁、紫河车等;能增加T淋巴细胞数量及提高其转化率者有白木耳、黄芪、淫羊霍、五味子、茯苓、桑寄生、红花、丹参、王不留、黄连、黄芩、蒲公英、地丁、水牛角、金银花等;能促进抗体形成或延长其半衰期者有鳖甲、元参、天冬、麦冬、沙参。肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳、黄精，人参等;能抑制抗体形成的有大枣、黄芪、甘草、大黄、桃仁、牛膝、生地、当归、川芎、红花，丹参等［9］。

4.5 退黄 具有保肝降黄作用的中药有茵陈、金钱草、水飞蓟、大黄、熊胆、毛冬青、水芹、大黄、栀子、胡黄连等。

4.6 调整蛋白 药物主要从直接补充白蛋白和改善肝脏的合成功能两方面选择。直接补充性的药物有:紫河车、地龙、僵蚕、阿胶、鲤鱼、龟甲、水牛角粉、三七粉等;改善合成作用的主要有:当归、党参、黄芪、灵芝、枸杞子、女贞子、熟地黄、丹参、鸡血藤、三棱、莪术、仙茅、巴戟天等。

5 民间验方

民间对于该病的治疗也有较多的方法。

5.1 瓜蒂焙黄研末 将瓜蒂焙黄研末，每包0.1～1.5g，用时将一包分4～6份，于晨起空腹时每隔20～30min，从两鼻孔各吸入一等份，每隔5～7天用1包，4包为1个疗程。此法用治黄疸有效。

5.2 壮医验方 采用壮药“黄龙汤” (黄皮15g、龙叶15g、嗅藤15g、鬼草15g、地柏15g、决明20g、黄蔑20g、丹参15g)，煎水服每日1剂，疗程3个月。同时配用壮药舒肝散外敷肝区，隔日1次，每次外敷8小时，10次为l个疗程，禁用其他一切药品。

5.3 应用验方加利尿剂 (螺内酷和氢氯唾嗦)验方由黄蔑15g、砂仁5g、车前子 (要包煎)10g，活细鱼一条组成。活卿鱼去肠留鳞，将车前子用纱布包好，连用黄蔑、砂仁放入卿鱼肚内水煎煮半小时后倒出煎液，再加水煮20分钟倒出药液与第一次煎液合并，分两次服用，每日早晚喝。治疗慢性乙型肝炎腹水。

5.4 复方新鲜中药帖敷发泡 所有药物均采自大别山新鲜药材。主要药物有巴戟天、金银花、虎杖、露蜂房、蒜泥等13味。上药捣泥状、拌匀后，装罐密封备用。敷贴方法取患者前臂内侧，沿手太阴肺经，靠近大渊穴。治疗前，患者洗净手臂，取乒乓球大小约30g的药泥贴敷，并以面积略大于药泥的保鲜薄膜覆盖，防止药汁流出，再以敷料覆盖，胶带固定。数小时后，局部可起一较大水泡。24h后除去药物，局部碘伏消毒，以无菌针头刺破水泡，泡内液体流尽，自然愈合。

5.5 山辣椒方 黎运洪等选用山辣椒 (又名起泡草)全草捣烂敷于肝或脾区，面积5×5cm，厚约1.0cm，12小时后起泡，穿刺放液后涂以龙胆紫防感染，15天后可敷第2次，总有效率为94%。

6 研究前景

6.1 针灸治疗 由于大部分治疗药物多经肝、肾代谢，会加重肝肾的负担或引起肝肾损害，而针灸疗法不需经过肝肾即可起到治疗作用，且疗效肯定，成为中医药诊疗肝病临床研究的热点。针灸治疗肝炎方法较多，有针刺、艾灸、化脓灸、穴位注射、穴位敷贴、穴位拔罐、穴位照射、耳穴等。

6.2 高压氧配合中医辨证施治 高压氧配合中医辨证用药治疗慢性乙型肝炎在改善症状、肝功能和病毒标志物方面有明显优势。

6.3 混血疗法 将患者的静脉血与抗乙肝免疫核糖核酸(抗-HB-IRNA)相混合进行穴位注射，每周2次，每隔2天1次。分别按顺序交替注射于三角肌、足三里、手三里、阳陵泉、曲池、丰隆等双侧穴位，每次1对穴位，循环使用。

6.4 温针灸治疗 取穴:主穴为中脘、气海、双侧足三里、双侧阳陵泉。配穴为双侧曲池、合谷、三阴交。采用0.35 mm×50 mm毫针直刺30 mm～40 mm，得气后施平补平泻手法，留针30min～40 min，每隔10 min行针1次。取陈艾绒枣核大裹中脘、气海、双侧足三里、双侧阳陵泉(有腹水者加三阴交)针尾处点燃，依病情灸5壮～7壮，以知热、局部皮肤潮红为度。每日1次，15次为1个疗程。

6.5 中药保留灌肠 采用角黄汤 (由水牛角50g、大黄30g、白茅根30g)等比例配制，自动煎药包装机统一煎制为150ml进行保留灌肠治疗，能有效改善临床症状，恢复肝脏功能，减少并发症，降低病死率，且价格低廉，操作简单，无明显不良反应，确为治疗慢性重型肝炎的有效方法之一。

6.6 蜂针联合辨证论治 治疗湿热蕴结型肝瘟，治以清利湿热，凉血解毒。选用扶肝清毒汤，药用:茵陈、金钱草、北沙参、黄芩、柴胡、郁金、赤芍、叶下珠、白术、五味子等药。肝郁脾虚型，治以疏肝解郁，健脾和中。选用扶正养肝汤，药用:北沙参、柴胡、茵陈、黄芪、茯苓、白术、布渣叶等。肝肾阴虚型，治以养血柔肝，滋阴补肾。选用保肝养阴汤，药用:麦冬、枸杞子、布渣叶、郁金、白芍、北沙参、当归、生地、陈皮、虎杖、五味子。脾肾阳虚型，治以健脾益气，温肾扶阳。采用温阳保肝汤，药用:肉桂、干姜、小茴香、白术、山药、茯苓、泽泻、布渣叶、五味子等。瘀血阻络型，治以活血通络，方选化瘀扶肝汤药用:制鳖甲、叶下珠、郁金、丹参、黄芪、香橼、枳壳、益母草、薏苡仁。以上各证型方药均为每日1剂，水煎服，1日2次。蜂针治疗是采用主穴加配穴辨证治疗，具体如下:主穴:肝俞、期门、脾俞、章门、大椎、至阳、膻中。配穴:湿热蕴结者加阴陵泉、三阴交;肝郁脾虚加阳陵泉、行间、足三里;肝肾阴虚加肾俞、关元、中脘;脾肾阳虚加肾俞、命门、足三里;瘀血阻络加气海、膈俞、大肠俞。

6.7 耳穴压豆疗法 取角窝三点，耳背三点，用王不留行子贴压治疗肝瘟。

6.8 穴位红外线照射疗法 采用肝病治疗仪照射肝俞治疗肝着，或选用炎症治疗仪照射肝俞、足三里等穴治疗本病，对患者有益。

中医药诊治慢性乙肝任重而道远，需要肝病科医生持之以恒地不懈努力。中国地域辽阔，南北差异性大，用药应遵循:“因时因地因人制宜”，不可机械照搬。笔者建议从事中西医结合肝病诊疗研究的同道，每年选一地集结，共同探讨提高临床诊疗肝病的方法、技术及经验。

［1］谢晶日，李艳丽，王静滨.慢性乙型病毒性肝炎中医治疗研究进展［J］.中华中医药学刊，2010，28(06):1128-1130.

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［4］陈文柯.慢性乙肝的中医辨证论治［J］.实用中医内科杂志，2003，17(06):469-470

［5］王宁群.姜良铎治疗慢性乙型肝炎经验总结［J］.中国中医药信息，2005，(03):83-84

［6］陈宝玲.益气解毒降酶胶囊治疗慢性乙型肝炎40例［J］.光明中医，2005，20(01):3

［7］陈锦芳，谢蓉，马卫闽.茵芍散对慢性乙肝湿热蕴脾证患者免疫功能的影响［J］，中国医药学报，2004，19(06):352-354.

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