产后盆底功能重建的研究进展

蔡雪娟

广西壮族自治区来宾市兴宾区八一医院，广西 来宾 546102

产后盆底重建即通过物理方法，采取主动、被动收缩、对盆底肌进行刺激、提高逼尿肌稳定性以及改善盆底功能的方法，对盆底功能障碍性疾病比如产后尿失禁进行治疗的过程［1］，产后应选择合理的时机以及方法，及时开展恢复盆底功能训练的活动。

1 重视分娩过程中对会阴损伤进行修复

阴道分娩时产道损伤通常都以会阴Ⅰ度以及Ⅱ度裂伤为主，第一次阴道分娩后产妇会阴完整率往往都较低即只有6%［2］。很多人认为裂伤很容易缝合，因此忽视对其进行的修复手术。但在此需要注意的是，就算分娩非常顺利、非常成功，作为医务人员都一定要尽早做出评估并及时排除包括肛门括约肌损伤在内的更深损伤［3］。

熟练合理的手术修复以及精准的缝合技术、病情告知、产后镇痛等方法均为产后盆底功能重建的前提。其中在盆底支持结构中肛门括约肌占据着关键位置，既要有效避免Ⅲ度会阴裂伤，又要有阻止肛门括约肌损伤出现的合理的治疗方法［4］。因此首先要把握最佳手术时机，马上或在分娩数小时内对肛门括约肌进行Ⅰ期修复，这项工作应由专业的产科医师开展［5］。若无法实现，则应先给予止血以及镇痛处理，然后再在24 h中开展延迟修复手术，与此同时还要注意做好包括缓泻剂以及抗生素的使用、产后随访和排便控制训练在内的后续治疗工作。

2 对产后盆底肌肉功能进行及时评估

对产后盆底肌肉进行的检查和评估一般都在产后6周开展，主要内容有病史调查、妇科检查以及对盆底肌肉功能进行的评估［6］。①病史主要针对一些高危因素比如糖尿病、慢性便秘以及慢性咳嗽等疾病。②妇科检查包括会阴处是否存在伤口及其愈合情况，阴道口闭合以及会阴体弹性情况，当屏气最大并且向下施加压力时会阴面下移的程度及其与坐骨结节平面之间的关系以及会阴骶神经分布范围内的痛温觉;子宫所在处以及复旧情况［7］。③对盆底肌肉功能进行的评估。主要有两个方面即盆底肌力以及阴道收缩压。其中盆底肌力针对肌肉收缩持续时间、强度、快速收缩次数、收缩对称性以及疲劳度、重复收缩能力进行评估［8］。直肠检查主要针对休息和自主收缩时肛门括约肌是否存在损伤进行评估，阴道收缩压即阴道浅深肌层肌力的综合水平。

3 产后盆底重建的主要方法

3.1 产后盆底肌肉锻炼 产后盆底肌肉锻炼是为了增强盆底肌肉收缩力、避免以及治疗盆底功能障碍性疾病，提高性生活质量，确保产后盆底功能尽快得到恢复。Kegel(美国妇产科医生)于1940年创建了一种产后盆底重建的方法叫做盆底肌肉锻炼法即Kegel法，该种方法主要针对产后妇女阴道松弛、直肠、子宫以及膀胱脱垂等相关问题［9］，该方法指导病人对肛门和阴道进行收缩，每次持续3s然后放松，持续时间为15～30min，1个疗程4～6周。有学者把87例盆腔器官脱垂和尿失禁病人随机分成两组，开展持续2个月的盆底肌训练，观察组开展了尿流阻断实验，结果显示排尿评分得到很大改善。另外有学者为证明产后压力性尿失禁运用盆底肌训练进行治疗的效果，选择满足条件的704例产妇，对盆底肌训练以及给予安慰剂且不开展非手术方法做比较后发现，盆底肌训练依旧是产后压力性尿失禁保守的首选治疗方法［10］。另有一项针对首胎妊娠中期妇女的研究显示，相比于对照组，观察组到妊娠36周时尿失禁发病率为32%，而对照组则高达48%，这就意味着盆底肌肉锻炼对妊娠期以及产后盆底肌肉康复具有积极的预防作用，且其预防作用可以一直持续到产后1年［11］。此外，有学者也做了相关研究，结果显示盆底肌肉锻炼可以于产后12个月内避免以及治疗尿失禁，不过长期影响还有待开展深入研究［12］。盆底肌锻炼有利也有弊，其优势主要是与体位、时间以及地点无关，其劣势主要是动作太过单调，没有固定练习模式，因此练习过程太过枯燥以至不能坚持到底，最终难以取得最佳效果。所以作为医务人员，务必要给予一定的指导，并嘱咐家属给予积极的鼓励以及督促。

3.2 盆底肌肉电刺激 将电刺激治疗方法运用到盆底肌肉萎缩和损伤的时间较早，电刺激可以增强神经肌肉兴奋度，唤醒一些由于受到压力而功能暂时丧失的神经细胞，加快其功能恢复。位于阴道中的电极可以传递出强度不一的电流，对盆底肌肉以及神经进行刺激，提高盆底肌肉收缩能力以及弹性，与此同时还对膀胱兴奋具有反射性抑制作用，经由神经回路不断提高括约肌收缩力，改善控尿功能进而实现产后盆底功能重建以及治疗尿失禁的目的［13］。现今，临床常见电极包括肛门以及阴道探头、皮肤表面电极、可植入线性以及袖状电极等。据相关报道可知［14］，使用电刺激对产后压力性尿失禁进行治疗后其症状缓解率大约是35%～60%。挪威某项研究选择107例初产妇并将全部产妇随机分为2组，在其产后9周给予电刺激以及盆底肌训练，等到产后10个月后显示观察组盆腔器官脱垂发生率为2%，对照组盆腔器官脱垂发生率为19%，即两组相比差异具有统计学意义。另有研究对电刺激长期治疗效果进行观察，结果显示电刺激治疗后的9个月～3年内，有效率为56%～91%，大约30%病人可以实现正常控尿，尤其对年轻女性尿失禁病人效果更佳。目前，在我国电刺激治疗方法还在起步阶段，再加之不管是电刺激设备，还是刺激参数以及疗程选择等都没有统一标准，有待不断研发。

3.3 盆底生物反馈治疗 生物反馈治疗利用生物反馈治疗仪，把仪器探头放到阴道亦或是直肠中，以观察盆底肌肉电信号运行状态，然后再通过模拟声音以及视觉信号向病人反馈信息，使病人以这些信号为依据开展训练，以便自行对盆底肌收缩以及舒张进行控制，另一方面还可帮助患者利用反馈信息探索合理的锻炼方法［15］。其不仅具有较强的针对性，而且没有药物副作用、没有痛苦和损伤且简单易学，现今已在临床上得到广泛应用。生物反馈方法主要有A3和场景反射、膀胱生物以及肌肉生物反馈，其最终是为了帮助病人在缺乏生物反馈设备的情况下也可以开展盆底肌肉训练，当取得理想效果后，即可行行为治疗，也就是盆底肌肉训练，据大部分文献报道生物反馈治疗具有高达70% ～80%的有效率［16］。有学者选取390例尿失禁病人并给予生物反馈治疗，结果显示总有效率为95%，通过3个月～7年的随访后发现其有效率依旧为71%［17］。有学者对生物反馈以及电刺激进行结合，通过这种方法对观察组51例病人进行治疗，而对照组56例不给予此种治疗。从产后第8周起给予治疗，结果显示观察组19%患者痊愈，对照组痊愈患者只有2%［18］。另外，有学者认真观察了产前生物反馈的效果，认为产前给予生物反馈治疗以及盆底肌肉锻炼无法在短时间内 (通常为3个月)降低产后尿失禁发生率，而产后给予该种方法进行治疗则可以降低产后尿失禁发生率，增强盆底肌收缩力［19］。

总之，妊娠以及分娩对盆底支持结构以及神经具有极大的损伤，属于女性盆底功能障碍高危因素，而产后盆底重建作为一种康复方法，不仅没有损伤、而且安全有效方便，不过需要注意的是一定要选择最佳时机和合理的方法［20］。

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