先天性胆总管囊肿21例手术治疗体会

1.西双版纳州傣医医院,云南 景洪 666100;2.昆明医科大学第二附属医院肝胆一科,云南 昆明 650000

先天性胆总管囊肿21例手术治疗体会

谭志刚1侯勇2罗云飞2戚宗泽2朱洪2

1.西双版纳州傣医医院,云南 景洪 666100;2.昆明医科大学第二附属医院肝胆一科,云南 昆明 650000

目的总结先天性胆总管囊肿手术治疗的经验方法及体会。方法回顾分析我院自2004年 1月至 2013年 1月收治先天性胆总管囊肿 21例的临床资料。结果1例因发生急性重症胆管炎行胆总管引流术，术后三月行根治术， 余20例接受胆囊切除术+囊肿切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合根治性手术后均痊愈，随访未见吻合口狭窄。结论先天性胆总管囊肿的临床表现具有多样性, 只有选择合适的手术时机及手术方式, 才能获得良好的效果。

先天性胆总管囊肿;手术治疗;体会

先天性囊肿可以发生在胆管的任何部位，多以胆总管为主;本病好发于东方国家，男女之比约为1∶3～4.幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。本文回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2004年 1月至 2013年 1月收治的先天性胆总管囊肿21例患者的临床资料(以上资料是作者与通讯作者共同收集整理),总结手术治疗经验及体会。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男4例,女17例,年龄8～32岁,小于14岁10例，病程6～13月。临床表现为上腹痛呕吐6例，上腹痛发热8例，上腹痛黄疸2例，有5例无症状，均为体检发现。术前行MRI加MRCP检查，囊壁厚度为3mm～16mm,根据胆管扩张的部位，范围和形态，分Ⅴ型,其中Ⅰ型有19例，Ⅳ型2例.

1.2 治疗方法 1例因发生急性重症胆管炎，入院时行胆总管囊肿外引流术，术后三月行根治术，20例均在全麻下行胆囊切除术+囊肿切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

2 结果

本组手术时间3～5 小时,平均220min。术中出血量为 100～250ml,所有患者均放置引流管1根以引流。术后3 d拔除。本组除1例入院行胆总管囊肿引流术，三月后行根治术治愈，余20例在入院后行根治术后治愈，无胆瘘，伤口感染，腹腔感染等短期并发症。术后回访半年至两年，均无吻合口狭窄。

3 讨论

3.1 病因 先天性胆总管的形成病因仍不十分明确，虽然大多数学者认为本病系先天性疾病，但仍有众多学说，如胆管上皮增殖不平衡学说，胆管远端闭塞及管壁局部薄弱学说，单纯胆管远端先天性获得性梗阻学说，胆管密锁学说和先天性胰胆管系统解剖畸形学说等。大多数学者认同后者[1]。因为：①本病患者胰胆管汇合角度增大致共同通道延长。②先天性胆管囊肿与纤维化有关。

3.2 诊断 先天性胆总管囊肿的典症表现为腹痛、腹部包块和黄疸。当前影像学诊断条件下，手术前确诊并不困难，B超为先天性胆总管囊肿的首选检查,最常用。MRI+MRCP检查已经逐渐广泛运用在此病的检查，磁共振胰胆管造影(MRCP)成像能更清楚显示肝内外胆管的情况。本组病例均在MRI+MRCP的检查后行手术治疗。ERCP检查用于此病的诊治获得良好效果，通过十二指肠镜可将造影剂直接注入胆管和胰管内，显影后进行分析，查明胰胆管共同通道的长度，合流的形式，胆管扩张的范围和梗阻的部位。 ERCP造影除了明确诊断外，还能测量囊肿大小和位置，辨别类型，为外科手术提供详细的解剖关系，以帮助制定适宜的外科手术方案[2]。

3.3 治疗 一经确诊应尽早手术，防止并发症的发生。但先天性胆总管囊肿多同时合并有胰胆管合流异常，且并发胆胰管结石多见。在外科术前经ERCP取石、置管引流，不仅解除胆道梗阻，也能为手术提供详细的解剖关系，减少术后风险[3]。对于发生急性重症胆管炎者，如病情不允许行根治术，可暂时行胆总管囊肿外引流术，待病情平稳后再行二次手术，本组1例行此治疗。余20例入院后均行胆囊切除术、完全切除囊肿和胆管空肠Roux-en-Y吻合，疗效好。对于手术中应注意以下问题：①吻合口的处理 对囊肿切除上端保留问题，有学者认为在切尽囊肿的基础上，以胆总管开口为中心，保留囊壁0. 5～1. 0 cm使呈喇叭口状，认为较易吻合且吻合口宽大，无远期狭窄之虑[4]。为防止吻合口狭窄，可纵行切开胆管前壁或向左肝管横部延伸以扩大吻合口，采用3～0血管缝线吻合减少对吻合口刺激，适当延长支撑管放置时间等对防止吻合口狭窄亦有帮助。本组21例均采用此法，随访未见吻合口狭窄。另外，由于胆总管囊肿的形成后于胆管的发育，肝门部各类胆道血管变异在胆总管囊肿手术易胆管损伤，造成胆管空肠R oux-en-Y吻合困难，术前MRCP、 ERCP检查可提供一定参考价值，但仍不能忽视对肝门部胆管的仔细解剖和探查。②囊肿的剥离 在剥离囊肿过程中如何避免损伤门静脉及胰管成为本手术的重要部分，胆总管囊肿的病理表现差异较大,且随着病程的迁延,常有囊肿扩大,囊壁增厚,纤维组织增生。所以常在切断囊肿上端之前，吸尽囊内胆汁，然后沿囊肿前侧外壁向内侧分离，直至估计已临近门静脉处为止，囊肿后侧在直视情况下亦稍作上述处理，处理后除与门静脉毗邻之宽约1～2cm之纵行区域外囊肿壁已全部游离，然后于囊肿上端边缝边切横形全层切开囊肿前外侧及后侧游离壁，直至充分靠近上述纵行区域。

总之，先天性胆总管囊肿手术术前充分注意到具体病人情况，结合影像学及病史特点，术中仔细合理处理关键细节，是手术取得完美效果的关键。

[1]陈炯,李文波.先天性胆管扩张症病因和诊断研究进展[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(2):128-129.

[2]Kamisawa T. Takuma K. Itokawa F.et al. Endoscopic diagnosis of pancreaticobiliary maljunction[J]. World J Gastrnintest Endosc, 2011,3(1):1-5.

[3]郑金辉，何利平，方超英，郑晓玲，王丽珍，高丽影. ERCP在先天性胆总管囊肿的诊治作用[J].福建医科大学学报,2013 17(1 ):46-49.

[4]孔凡民,孙延斌,李早骥等.成人先天性胆管扩张症手术治疗[J].中国实用外科杂志.2006, 26( 7): 520- 521.

谭志刚，45岁，西双版纳州傣医医院。

朱洪，男。43岁 昆明医科大学第二附属医院肝胆一科。

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1007-8517(2014)04-0095-01

2013.12.23)