急性脑梗死的溶栓治疗

刘晓婧

（辽宁省宽甸满族自治县中心医院神经内科，辽宁 宽甸 118200）

脑血管病已成为威胁人类健康的最严重的疾病之一，脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。脑梗死致残率高，且易复发，使患者的生存质量严重下降[1]。急性脑梗死发生时，专业的办法就是尽快恢复缺血脑组织的血液供应。传统的治疗方法效果不尽如人意，目前较为有效的方法之一是应用药物将血栓溶解，使血管再通，恢复缺血区血液供应，这就是人们通常所说的溶栓治疗。溶栓治疗可缩小脑梗死面积，尽早地恢复脑血流，改善半暗带的血液供应，改善预后，挽救濒临死亡的脑组织及其功能[2]。本文根据文献回顾，就目前急性脑梗死溶栓治疗的新进展做一简要综述。

1 溶栓时间窗

缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度，即时间窗。溶栓时间窗是决定是否应用溶栓治疗的重要因素[3]。时间窗的理论基础是1981年Astrup等提出的缺血半暗带理论。该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。但时间窗仍是目前国内外学术界争论的焦点，至今不能统一[4]。溶栓治疗时间窗目前国内公认在发病6 h以内[5]，即在发病后3 h内、6 h内或3～4.5 h等时间窗进行，是目前治疗急性脑梗死根本性的有效治疗方法，能显著改善患者预后和生存质量[6]。缺血半暗区的存在是确定溶栓时间窗的依据，但神经组织由可逆的缺血半暗区转变为不可逆的坏死区不是固定不变的，是一个动态的发展过程，不同的脑梗死类型、临床病情、不同个体对缺血的耐受能力、侧支循环状态、脑组织的代谢率等均是其影响因素，因此，溶栓时间窗存在个体差异，因人而异，应具体情况具体分析。

2 溶栓治疗的主要方法

2.1 静脉滴注给药，即静脉溶栓，将溶栓所用药物经过静脉注入患者血管内，再经过血液循环把药物带到缺血部位发挥作用，以达到溶栓目的。

2.1.1 适应证

①18～80岁；②发病4.5 h以内（组织型纤溶酶原激活剂，t-PA）或6 h内（尿激酶，UK）；③脑功能损害体征持续存在超过1 h，且比较严重；④头CT已除外出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属同意。

2.1.2 禁忌证

①既往颅内出血（包括可疑SAH）、近3个月头部外伤史、近3周内胃肠或泌尿系统出血、近2周内进行过大的外科手术、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；②近3个月内脑梗死或心肌梗死史（但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征）；③严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者；④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据；⑤已口服抗凝药，且INR＞1.5，48 h内接受肝素治疗（APTT超出正常范围）；⑥血小板计数低于100×109/L；⑦血糖＜2.7 mmol/L；⑧收缩压＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压＞100 mm Hg；⑨妊娠；⑩不合作。

2.1.3 溶栓药物

发病4.5 h内，据适应证严格筛选患者，可静脉使用rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者；发病6 h内，如不能使用rt-PA，可静脉使用尿激酶（UK ）100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 mL，持续静脉滴注30 min。用药期间密切监护患者。

尿激酶（UK）是从健康人尿中提取或从人肾组织培养液制取的一种蛋白水解酶，无抗原性。能直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而溶解血栓。吴强等[7]观察急性脑梗死60例患者，随机分为溶栓组33例，对照组27例，溶栓组给予尿激酶静脉治疗，两组均给予脱水、抗凝、脑保护剂等治疗，2周后评价结果显示，溶栓组的基本痊愈率及总有效率分别为39.39%和87.88%，对照组的基本痊愈率及总有效率分别为29.63%和70.37%，两组相比有显著差异，说明急性脑梗死早期应用尿激酶静脉溶栓治疗疗效肯定、安全、有效[7]。

组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）是一种存在于血管内皮及其他器官的丝氨酸蛋白酶，目前应用DNA重组技术生产重组t-PA即rt-PA。rt-PA可直接催化纤溶酶原变为纤溶酶而溶解血栓。它具有高度的血栓纤溶蛋白亲和力和选择性，对血循环系统几乎无影响。其血浆T1/2短暂，仅为5～10 min，故需持续给药以维持药效。刘保茹等[8]将发病3 h的急性脑梗死患者30例分为rt-PA组与对照组；在给予常规脑梗死药物治疗的基础上，rt-PA组给予rt-PA静脉溶栓治疗，对照组给予奥扎格雷钠治疗。治疗前后分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）及Barthel指数（BI）评价并比较两组的疗效及安全性，探讨重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死（ACI）的疗效及安全性，结果两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显改善，rt-PA组较对照组的改善更显著（P＜0.05～0.01）；治疗21 d时rt-PA组显效率（80%）及BI≥95分的比率（40%）显著高于对照组（20%，0）（均P＜0.01）；两组病死率、继发性脑出血及血管再闭塞发生率的差异无统计学意义。认为急性脑梗死患者发病3 h内给予rt-PA静脉溶栓治疗较奥扎格雷钠更有效，且相对安全。

2.2 动脉溶栓，又叫选择性动脉溶栓，属于血管介入性治疗，是一项相对较新的治疗技术。方法为先进行动脉穿刺，脑血管造影，在确定病灶位置以后，再将溶栓药物直接注入到被血栓堵塞的动脉，甚至可以直接注入到血栓内，以达到治疗目的。动脉溶栓还有另一个好处，即注入溶栓药物后，还可再次进行血管造影，确定血管是否再通，以了解治疗效果。

田洪等[9]分别采用rt-PA和UK对63例急性脑梗死患者进行动脉溶栓，结果两组患者血管再通率、临床显效率和脑水肿的发生率比较无明显差异，rt-PA组颅内出血发生率11.1%明显小于UK组39.4%，分析评价临床疗效及不良反应得出，rt-PA动脉溶栓治疗急性脑梗死的安全性优于UK，临床疗效及再通率与UK相似。

总之，急性脑梗死溶栓治疗的目的是挽救缺血半暗带。通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的溶栓药物包括rt-PA和UK。

[1]罗奎,王庆峰.急性脑梗死的溶栓治疗[J].中国中医药咨询,2012,4(3):250.

[2]孙薇.急性脑梗死的溶栓治疗[J].中国医药指南,2010,8(2):234.

[3]张填,王埮.急性脑梗死溶栓治疗研究进展[J].海南医学,2010,23(13):113.

[4]卢培砚.溶栓在急性脑梗死治疗中的应用[J].中国医药指南,2008,6(17):336.

[5]毛蕾,张玉莲.急性脑梗死溶栓治疗的中医药应用及研究概况[J].中国中西医结合急救杂志,2012,19(2):126.

[6]侯宏斌.急性脑梗死溶栓和介入治疗进展[J].蛇志,2012,24(3):293.

[7]吴强,吴东,郝迎军,等.急性脑梗死尿激酶静脉溶栓治疗疗效观察[J].中国民康医学,2009,21(2):112.

[8]刘保茹,牛平,朱瑜龄,等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2011,24(3):223.

[9]田洪,张玉波,牟长河,等.rt-PA和尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的临床前瞻性研究[J].西南国防医药,2011,21(9):940.