不同举办主体社区卫生服务中心经济运行情况比较

张艳春，秦江梅，张丽芳，王丽坤，刘彩玲，李 婧

新医改指出，要完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。2011年，我国社区卫生服务中心已达7 861个，其中政府、社会和个人举办机构分别占84%、12%和4%[1]，不同举办主体社区卫生服务机构在城市社区卫生服务网络中均发挥着重要作用。各类举办主体的社区卫生服务机构政府投入及运行状况一直是政策制定者和研究者关注的热点。医疗机构的经济运行状况一般指机构的收入、支出结构以及与服务量之间的关系等[2]。本研究基于社区卫生综合改革典型案例研究，从业务收入、政府补助和药品收入等方面，对比分析不同举办主体社区卫生服务中心的经济运行情况，总结存在的问题，为社区卫生服务机构的发展提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 (1)2011年课题组进行的杭州、合肥、武汉、成都、无锡、铜陵、宝鸡和石河子市居民健康询问调查数据；(2)上述8个城市的90个社区卫生服务中心的机构调查数据。

1.2 抽样设计 2011年10月，利用各省推荐的80个城市社区卫生综合改革典型材料，将其中各项改革开展较为完整、做法有特色、改革有动力的城市筛选出来，并按照东中西部地理分布状况，选择2个东部城市(杭州和无锡)、3个中部城市(合肥、铜陵和武汉)及3个西部城市(成都、宝鸡和石河子)。每个城市抽取12个社区卫生服务中心(低于12个社区卫生服务中心的城市所有社区卫生服务中心均纳入研究范围)，共抽取90个社区卫生服务中心。其中政府举办、医疗机构举办、企业举办和个人举办的中心分别为56、15、15和4个，分别占62.2%、16.7%、 16.7%和4.4%。

1.3 研究内容 本研究利用调查问卷了解机构的一般状况和运行状况。一般情况包括机构类型、举办形式、管理方式、医疗保险、与综合医院合作等；运行状况包括业务收入和服务收费、政府补助情况、药品收入等。

1.4 统计学方法 以EpiData建立数据库，数据录入采用双录入及逻辑检错，采用SPSS 17.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 业务收入和服务收入情况

2.1.1 业务收入情况 2008—2011年，政府办、医疗机构办、企业办、个人办的人均业务收入分别增加了2.8、3.3、2.2、0.5万元。政府办人均业务收入每年环比增长18.2%、1.6%、-2.1%，医疗机构办人均业务收入环比增长21.7%、-2.7%、7.7%，企业办人均业务收入环比增长9.6%、11.3%、6.7%。见表1。

表1 2008—2011年不同举办主体社区卫生服务中心年人均业务收入情况(万元)

Table1 Average operation revenue of each health worker of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)合计政府办医疗机构办企业办个人办20081391591207344200916418814680512010168191142895120111671871539549

2.1.2 服务费用情况 2008—2011年，政府办和医疗机构办社区卫生服务中心的次均门诊费用逐年下降，政府办机构次均门诊费用环比下降-0.6%、4.5%、5.0%，医疗机构办次均门诊费用环比下降5.6%、7.1%、5.0%；企业办及个人办的呈上升趋势，企业办环比增长2.7%、2.8%、-0.2%，个人办环比增长4.1%、13.1%、4.2%。政府办、医疗机构办、企业办和个人办的社区卫生服务中心次均住院费用均呈增长趋势，政府办次均住院费用年环比增长8.2%、5.7%、3.0%，医疗机构办环比增长7.4%、15.5%、15.0%，企业办环比增长2.2%、5.1%、4.7%，个人办5.3%、3.2%、7.3%。见表2。

2.2 政府补助所占比例的变化 2008—2011年，政府办的社区卫生服务中心政府补助收入(财政收入+上级收入)占总收入比例环比增加8.2%、25.4%、17.7%，医疗机构办环比下降26.9%、16.2%、-25.7%，企业办环比增加7.3%、10.3%、69.0%，个人办2008—2010年环比增加8.2%和57.6%，2011年与2010年相比环比下降35.3%。见表3。

2.3 药品收入占医药收入比例的变化 药占比是指医药收入中药品收入所占的比重。2008—2011年，政府办药占比环比增加3.9%、1.7%、-1.3%； 2008—2010年，医疗机构办环比下降5.4%和6.1%，2011年与2010年相比环比增加3.9%；企业办环比增加6.5%、-2.2%、4.0%；个人办机构，2009年比2008年环比增加8.9%，2010年比2009年环比下降8.7%，2011年比2010年环比下降0.4%。见表4。

表2 2008—2011年不同举办主体社区卫生服务中心次均门诊和次均住院费用(元)

Table2 Average outpatient and inpatient expenses of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)次均门诊费用政府办 医疗机构办 企业办 个人办次均住院费用政府办 医疗机构办 企业办 个人办20088978194803882651239616591378200990277349340428682573169514512010861718507457303229731782149720118186825064763123341918651607

表3 2008—2011年不同举办主体社区卫生服务中心政府补助收入占收入的比例(%)

Table3 Government′s investment as a share of revenue of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)合计政府办医疗机构办企业办个人办2008178171279109146200918318520411715820102202321711292492011262273215218161

表4 2008—2011年不同举办主体社区卫生服务中心药占比的变化(%)

Table4 Drug revenue as a share of the total medical care of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)政府办医疗机构办企业办个人办2008664746461484200969070649152720107026634804812011693689499479

3 讨论

3.1 各类机构业务收入均逐年增加，政府办的人均业务收入高于其他机构 2008—2011年各举办主体社区卫生服务中心人均业务收入均有增加，个人办增幅不大，但是政府办的人均业务收入一直最高。从次均门诊和住院费用看，政府办和医疗机构办的次均门诊费用逐年下降，企业办和个人办的逐年上升；2011年，企业办和个人办的次均门诊费用相对较低，而政府办和医疗机构办相对较高。由此看出，近年来政府办和医疗机构办的社区卫生服务中心效益较好，增长较快；而企业办和个人办的效益较差，变化幅度不大，面临更大的生存压力[3]。政府办社区卫生服务中心多为原来的街道医院或者区级医院转型而来，在经济运行方面具有较明显的优势[4]，而医疗机构办的社区卫生服务中心有大医院的支持和影响，经济基础、硬件设施、技术条件及居民的信任度均较好，容易吸引不同病情的患者前来就诊，这可能是导致门诊和住院费用较高的原因之一。

3.2 政府和企业办的政府补助占比逐年增加，医疗机构和个人办的变化趋势不明显 将财政收入和上级收入合为政府补助，政府办和企业办的政府补助逐年增加。调查的企业办社区卫生服务中心多分布在铜陵市，而铜陵市对所有社区卫生服务中心采取一视同仁的补助政策，因而政府补助有所增加。2011年，政府办的政府补助占总收入的比例最高，个人办最低。由此可见，近年来政府加大了对政府办社区卫生服务机构的补偿力度，以推动相关政策地落实和各项改革的进展[5]，而对非政府办社区卫生服务机构仅采取政府购买的方式，实行专项补助相对较少。因此政府办和企业办的政府补助所占比例逐年增加，而医疗机构和个人办的增长不明显。

3.3 政府办和医疗机构办的药占比均较高，而企业办和个人办的药占比相对较低 研究结果显示，政府办和医疗机构办的药占比均较高，达到60%以上，而企业办和个人办的药占比相对较低。调查的8个典型城市在政府办和非政府办社区卫生服务中心均实行了基本药物制度和零差率销售，同城区的药品价格相差不大。药占比只是反映以药养医和合理用药的一个方面，若全面分析不同举办主体社区卫生服务中心用药的合理性，还需要结合患者结构、用药结构(如抗生素和激素占比)及用药数量等数据[6-7]。从这个角度分析，本研究数据尚具有一定的局限性。

4 政策建议

4.1 加强社区卫生服务提供的考核与激励，促进各类机构可持续发展 在各类机构中，政府办的机构人均业务收入最多，其次为医疗机构办的，相关研究显示，这两类机构的服务能力也最高[4]。而提高机构服务提供能力、赢得越来越多居民的信任、增加社区卫生服务提供，始终是社区卫生服务机构发展的重要课题。因此为促进各类机构不断改进服务提供，建议一是针对不同类别社区卫生服务机构采取分类指导，促进各类机构的交流与共同发展；二是在社区卫生服务绩效考核与管理过程中，既考虑服务质量、群众满意度和费用控制，同时采取措施提高社区卫生人员积极性、增加服务提供数量，促进机构可持续发展。

4.2 借鉴先进地区有益经验，进一步落实财政补偿政策 由于历史、经济基础及社会环境不同，各地社区卫生发展模式各不相同，补偿措施也存在差异。但是在推进基层医疗卫生机构改革过程中，有些地区结合当前医改精神，积极探索出符合本地实际的发展路径，落实政府投入和补偿责任。例如安徽省铜陵市社区卫生服务机构主要由企业举办，为了全面落实政府投入责任，将社区卫生服务机构全部确定为公益性质，比照事业单位管理，采用模拟核编的方式核编，每千人口1人；在保障医院、企业原有的固定投入和经常投入不变的前提下，政府采用购买服务的方式予以补助。在推进社区卫生服务过程中，建议各地借鉴此类先进经验，探索符合本地实际的社区卫生发展道路，保证社区卫生服务发展满足本地居民需求。

4.3 推进社区卫生服务机构综合改革，巩固国家基本药物制度 2013年，国务院办公厅印发了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发〔2013〕14号)，指出鼓励非政府办基层医疗卫生机构使用基本药物；在没有政府办基层医疗卫生机构的社区采取政府购买服务方式落实基本药物制度，确保每个社区都有实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，为非政府办社区卫生服务机构推进国家基本药物制度展提供了政策依据。在进一步落实基本药物制度的过程中，需要加强对各类机构药品采购、配送、使用和处方行为的监管，既要考虑社区卫生服务机构以基本医疗为主的服务特点，又要避免社区卫生人员的逐利行为，保证用药的合理性和安全性。因此，巩固基本药物制度在社区卫生服务机构的实施需要不断深化和完善社区卫生服务机构的人事分配、绩效考核、与医保结合等措施。

1 卫生部.2012年中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012.

2 李芬，金春林，林海，等.2002—2009年上海市公立医疗机构经济运行状况分析[J].中国卫生资源，2011，14(5)：290-292.

3 李晶华,万兵华,杨艳红,等.企业转型社区卫生服务机构与政府举办社区卫生服务机构的比较研究[J].医学与社会,2012，25(2)：33-35.

4 赵琨,张艳春,姚红霞.不同举办主体社区卫生服务机构服务提供比较研究[J].中国全科医学，2010，13(8)：2430-2432.

5 国务院办公厅.国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/.2010.

6 张艳春，党勇，赵琨，等.社区卫生服务药品政策实施的利益相关者分析[J].中国卫生政策研究,2010，3(5)：47-51.

7 张艳春，李芬，刘清伟，等.社区卫生服务药品管理政策实施现状分析[J].中国卫生经济,2013，29(1)：42-44.