颈动脉支架成形术对有症状及无症状性颈内动脉狭窄患者认知功能的影响研究

高连波，李艳艳，高红华，李 明

颈内动脉狭窄是卒中发生的重要危险因素，同时也是认知功能受损的重要原因[1-3]，解除颈内动脉狭窄可以降低卒中发生率，同时可以改善患者的认知功能，提高生活质量。已有研究表明，部分颈内动脉狭窄患者在卒中发生前虽无神经系统缺失症状，但认知功能已经受损,包括患者的注意力、神经运动速度和记忆力等[4-6]。这些患者是否需要颈内动脉支架治疗，仍存在争议。颈内动脉狭窄支架植入对认知功能的影响受到越来越多的关注。有研究显示支架植入可以改善患者的认知功能[7-10]；也有研究得出完全相反的结论[11-13]，目前尚未得到一致的结论。本研究拟对有症状与无症状颈内动脉重度狭窄患者的认知功能情况，以及颈动脉支架植入对两组患者认知功能的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2011年9月—2012年12月于中国医科大学附属第四医院神经内科住院治疗的69例经数字减影血管造影(DSA)证实为单侧颈内动脉重度狭窄患者(狭窄率≥70%)。其中男42例，女27例；年龄为51～84岁，平均(69±7)岁；既往有糖尿病史36例，高血压病史35例，高血脂患者40例；受教育年限为4～14年，平均(9.1±2.2)年。

1.2 分组情况 纳入的患者根据有无临床症状分为有症状组和无症状组，有临床症状是指既往发生过短暂性脑缺血发作(TIA)或者小卒中，无明显神经系统缺失症状。两组患者年龄、性别、受教育年限、血管危险因素(高血压、高血脂、糖尿病的患病率)间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3 纳入标准 患者均符合支架植入标准[14]：(1)所有患者经DSA证实单侧颈内动脉狭窄≥70%,不伴有对侧颈内动脉狭窄或闭塞；(2)既往有/无小卒中或者TIA病史；(3)简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分>24分，无痴呆及其他原因所致的认知功能障碍；(4)无精神性疾病及其他心理疾病史；(5)无新近(3个月内)发生的脑梗死或者脑出血；(6)所有患者签署知情同意书并经医学伦理委员会批准。

1.4 治疗方法 所有纳入的患者在术前完成相关辅助检查，支架术前3～5 d给予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服，根据血管狭窄程度及长度选择支架，局麻下行颈内动脉支架成形术。支架术后低分子肝素皮下注射，连续3 d。术后给予氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林100 mg/d口服至少3个月，此后给予氯吡格雷75 mg/d(或者阿司匹林100 mg/d)口服。所有患者口服他汀类药物治疗。

1.5 认知功能测试 所有纳入的患者在术前24 h内、术后3个月接受认知功能测试，认知功能测试包括MMSE，中国版韦氏成人智力量表知识测试(远事记忆力)、算数测试(注意力集中能力、工作记忆力及解决问题的能力)、相似性测试(抽象概括能力)、数字广度测试(包括顺背测试及倒背测试，检测瞬时记忆力)、词汇测试(长时记忆力及语言能力)、数字符号测试(测试视觉及运动协调能力、执行能力、精细运动及操作速度)。

2 结果

2.1 两组患者术前认知功能比较 两组患者术前MMSE评分，中国韦氏智力量表的知识测试、相似性测试、数字广度测试中的倒背测试、词汇测试及数字符号测试得分间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者术前与术后认知功能比较 所有纳入患者均成功接受支架治疗，无并发症发生。狭窄率由术前75%～90%降至术后5%～20%。两组患者术后3个月的MMSE评分，中国韦氏智力量表的算数测试、数字广度测试(包括顺背测试及倒背测试)、数字符号测试与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。有症状组相似性测试、知识测试及词汇测试与术前比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3 两组患者支架术后认知功能改善程度比较 两组患者术后的MMSE、顺背测试、词汇测试及数字符号测试改善程度间差异无统计学意义(P>0.05)，而知识测试、算数测试、相似性测试及倒背测试改善程度间差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 有症状组与无症状组颈内动脉狭窄患者基线资料比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2

表2 两组颈内动脉狭窄患者支架术前认知功能比较分)

注：MMSE=简易智能精神状态检查量表

表3 两组颈内动脉狭窄患者支架术前与术后3个月认知功能比较分)

表4 两组颈内动脉狭窄患者术后认知功能改善程度比较分)

3 讨论

早在2004年，Mathiesen等[7]研究显示与无颈内动脉狭窄的患者相比，无卒中史的颈内动脉狭窄患者的认知功能更差,颈内动脉狭窄可以影响患者的认知功能，即使是无症状颈内动脉狭窄患者仍然存在认知功能受损。本研究显示，有症状性及无症状性颈内动脉狭窄患者的认知功能均受到不同程度的损害，尤其是总体认知功能、记忆力、执行能力及抽象概括能力，这几个方面的损害在有症状颈内动脉狭窄患者中更明显。

近年来，很多研究者关注支架术后认知功能的改变情况，有些研究显示支架术后认知功能得到明显改善[7，15-17]，也有研究显示支架术后认知功能下降，尤其记忆力的下降更为明显[18]。关于支架术后认知功能改变情况的结论尚不一致。Crawley等[10]的研究只关注了无症状颈内动脉狭窄患者支架术后认知功能的改善，却没有纳入有症状颈内动脉狭窄患者。Casas-Hernanz1等[19]的研究中纳入了有症状及无症状颈内动脉狭窄患者，但是没有发现支架术后两组患者认知功能的改变情况存在差异。本研究显示，颈动脉支架术可以改善有症状及无症状性颈内动脉狭窄患者的认知功能，尤其是瞬时记忆力、注意力、工作记忆力及执行能力明显改善，这与之前的研究结果一致[7,10,16]。本研究同时显示，这种认知功能改善在无症状颈内动脉狭窄患者中更为明显，这是由于无症状组患者的认知功能受损程度相对轻于有症状组，所以患者认知功能的恢复程度略显优势。认知功能改善的原因与颅内血液灌注水平的恢复、动脉到动脉栓塞的减少等因素有关[20-24]。在进行单个认知功能测试分析时，本研究发现有症状颈内动脉狭窄患者的相似性测试、词汇测试及知识测试评分在支架术后并未得到改善。在分析有症状与无症状组支架术后认知功能改善程度时，本研究显示两组的数字符号测试及词汇测试改善程度无明显差异。词汇测试和数字符号测试对脑损伤非常敏感，主要评价患者的长时记忆力和中枢性语言功能。颈内动脉重度狭窄时影响颅内灌注水平，使脑组织处于缺血及缺氧状态，损害了脑组织的功能[16]。这种损害并非都是可逆的，即使颈动脉支架术后患者颅内灌注水平得到改善，部分功能仍不能恢复至正常水平。本研究存在的不足：(1)随访时间较短，未观察到颈动脉支架对认知功能的远期影响；(2)样本量较小，尚需大样本、随机、对照研究以证实；(3)本研究未对支架术前及术后的颅内灌注水平进行量化，未来的研究将同时关注颅内灌注水平变化与认知功能改变的关系。

总之，本研究显示颈动脉支架术后可以改善有症状及无症状颈内动脉狭窄患者的认知功能，包括瞬时记忆力、执行能力、注意力、抽象概括能力，可以改善部分患者的长时记忆力。该研究提示我们无症状颈动脉狭窄患者并非真正的没有症状，我们应该积极治疗和干预无症状颈内动脉狭窄患者。

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