上海城郊社区高血压患者质量调整生命年及其影响因素研究

杨旦红，张伟东

心脑血管病是危害人类健康的主要疾病之一，而高血压是心脑血管病诸多危险因素中最重要的独立危险因素[1]。我国现有高血压患者2亿人，每年因心血管病死亡300万人，其中一半与高血压有关[2]。高血压病程长、迁延不愈，患者一经确诊，需要终身服药，且预后效果不佳，并发症发生率和致残、致死率高，严重影响了社区居民的健康素质和生活质量，同时对患者的心理也造成很大的影响。传统的高血压流行病学研究通常只是关注患病率、死亡率、致残率等指标，忽略了患者在患病过程中生命质量、生存时间的变化，并不能对高血压管理的社会学影响做出全面评价，在一定程度上存在着片面性和局限性。质量调整生命年(quality adjusted life year，QALY)兼顾了健康干预措施给患者带来的生存质量与生存时间两方面影响，反映的是在疾病状态下或干预后剩余的经折算的健康寿命年数，是目前应用较为广泛的卫生经济学效用指标[3]。目前针对郊区高血压患者接受管理后的QALY的研究还不多，本研究采用国际上通用的欧洲五维健康量表(EQ-5D)对上海市郊区高血压患者的QALY及其影响因素进行研究，期望为制定、改善高血压管理相关政策、措施提供一些有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上海市早在十年前就开始对高血压患者进行高血压管理，而郊区则在近几年才渐渐将高血压三级管理[4-5]普及开来。本研究采取回顾性方法，研究居民接受高血压管理后的生活质量，于2013年7—8月对上海市郊区某社区卫生服务中心辖区内接受规范高血压管理的居民进行抽样、回顾性调查。采用随机抽样法，在该社区卫生服务中心15个卫生室各随机抽取高血压患者100例。纳入标准为：年龄18岁以上；符合《中国高血压防治指南》[6]中高血压诊断标准的高血压患者；居住在研究社区；自愿参加本研究。排除标准：严重视听障碍者；精神异常或其他严重精神疾病者；严重心、肝、肾等脏器病变者；患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者。

1.2 评价工具 本研究主要对社区高血压患者的一般情况和健康质量进行调查。居民健康质量采用由欧洲生存质量学会(EuroQol Group)研究开发的EQ-5D进行评价，该量表简单明了、易于操作、应用面广、可信度高等，是国际上使用最为广泛的通用量表之一[7]。该量表由5个问题组成，分别用于反映调查对象的行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5个维度，每个维度有3个水平以供选择(没有任何困难、有些困难或有极度困难)，采用一组数字记录每一例患者的健康状态，如22123，其中数字越大表示在某一方面越有困难[8]。

1.3 调查方法 对随机抽取的每个卫生室辖区内的患者，主要采用门诊集中调查和入户调查相结合的方式。调查员均由严格培训、考核合格的卫生人员担任。调查时，经患者知情同意，患者回答，调查员记录。如调查对象因故不便作答或不能正确回答，则可根据其家属、监护人等知情人的观察进行评定。

1.4 质量控制 核查人员对每份回收的调查问卷进行详细核查，发现有漏填或逻辑错误等则电话调查补填，否则视为不合格问卷。问卷录入时，采用Epidata 3.1软件对数据进行双录入，逻辑纠正的同时，对数据不一致的记录进行排查，以保证数据的真实、准确。

1.5 统计学方法 QALY=健康效用值×生存年数[3]。目前已有十几个国家开发了适合于当地人群偏好的EQ-5D效用值积分体系，与量表配套使用，来将测量结果转换为计算QALY的关键参数健康效用值。迄今，我国尚未建立适合于中国人群的积分体系，鉴于日本人群和中国人群较为相似，本研究采用日本的积分体系[3]。生存年数采用2012年上海市的平均期望寿命(82.41岁)[4]，以计算患者的QALY。经正态性检验，接受管理的高血压患者的QALY值不服从正态分布，因而采用Mann-WhitneyU检验和Kruskal-WallisH检验等非参数检验进行单因素分析；采用二分类Logistic回归分析进行多因素分析(入选检验水准α=0.05，排除检验水准β=0.10)。

2 结果

2.1 一般情况 由于存在失访、并剔除不符合调查选入条件的问卷，本次研究实际调查了问卷1 275份，剔除问卷填写不完整、调查中存在问题的问卷，最终回收有效问卷1 219份，有效回收率为95.6%。高血压患者的平均年龄为(64.6±4.4)岁；其中男581例(47.7%)，女638例(52.3%)。

2.2 QALY分布情况 本研究中高血压患者人均获得的QALY为66.34，最小值为4.29，最大值为69.88，标准差为7.67，偏度为3.15。经非参数检验的单因素分析，一般人口学特征中不同民族患者获得的QALY间差异无统计学意义(P>0.05)，其余指标间差异均有统计学意义(P<0.05)；目前血压达标情况不同的患者获得的QALY间差异无统计学意义(P>0.05)，而1年前及两年前血压达标情况不同的患者获得的QALY间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 不同人群QALY的比较

注：QALY=质量调整生命年；*由于文章篇幅限制，民族、文化程度等影响因素的亚分类变量未列出；△采用的是两样本Mann-WhitneyU检验，其余均采用多样本的Kruskal-WallisH检验

2.3 影响因素分析 由于研究计算的QALY为连续性数值、且不符合正态分布，需要将其先转换成分类数值再进行Logistic回归分析，以便深入了解QALY及影响因素情况。将调查人群人均获得的QALY值作为分界点，将QALY值分成高QALY(Y=1)和低QALY(Y=0)。将单因素分析中对QALY具有统计学意义的分类变量引入回归模型，同时引入一般人口学特征中的连续型变量，并对分类变量设置哑变量。最终进入回归方程的变量有：性别、年龄、婚姻状况、子女数、家庭月均收入及1年前血压达标情况。男性、1年前血压达标是高QALY的保护因素，而年龄、子女数则为高QALY的危险因素(见表2)。

3 讨论

慢性病对患者生命质量的影响不容忽视。作为慢性病发病率最高的疾病，高血压对患者生命质量的影响主要是其病程长、病情迁延不愈、并发症发生率高等特点造成的，常引发患者生理功能受限的情况，进而给患者自身及其家庭带来沉重的心理压力[9]，形成恶性循环。

表2 高血压患者的QALY影响因素分析

Table2 The influencing factors analysis of QALY among hypertension patients

变量OR值(95%CI)SEbP值常量131421108 25760020年龄0953(0934，0972)0154-00480000性别(以女性为参照)1588(1175，2146)0010 04620003婚姻状况(以离异为参照)0001 未婚0752(0083，6815)1125-28500800 已婚2598(0445，15160)0900 09550289 丧偶1286(0212，7787)0919 02520784子女数0815(0683，0972)0090-02050023家庭月均收入(以不清楚为参照)0000 <500元0252(0057，1115)0759-13790069 500～999元0873(0494，1543)0291-01360640 1000～1999元1586(0933，2697)0271 04610089 2000～4999元2339(1390，3936)0266 08500001 5000～9999元1898(0998，3610)0328 06410051 ≥10000元0593(0258，1363)0425-052302191年前血压达标情况(以未达标为参照)1636(1200，2232)0158 04920002

3.1 女性高血压患者的QALY较低 本研究显示，男性的QALY是女性的1.588倍。由于工作、家庭、社会地位等多重因素的作用，女性所承受的各方面压力要远远高于男性，而女性抗压能力又相对较差。女性随着年龄的增加，除了高血压外，妇科疾病发病率的增长会对女性的心理、生理造成非常严重的影响，进而影响高血压患者的健康质量。此外，郊区女性的知识水平有限，获取高血压疾病知识的意识及途径都差强人意，因而影响其高血压疾病的控制程度，而这些种种原因都可能降低女性高血压患者的生命质量。

3.2 患者血压达标情况对QALY的影响 1年前血压达标的患者目前获得高QALY的概率是1年前血压未达标患者的1.636倍。1年前血压达标的患者，自身已经形成了较好的疾病控制习惯及生活方式，长期较好的治疗依从性使得患者获得较高的QALY值。而目前血压达标的患者，可能是近期在药物作用下控制了血压，短期作用明显，但对患者生命质量的影响不明显。两年前血压达标情况对QALY影响作用不显著，可能是由于患者血压情况出现反复或高血压病程的加长影响了患者自身的生命质量。

3.3 年龄及生育子女数增加，患者QALY值降低 老年人随着年龄的增加，生理功能开始衰退，社会及家庭的角色发生转变等因素都会影响老年人的生命质量。生育子女数越多，患者在家庭中的心理、经济等方面的压力都较大，家庭责任也相对较大，可能会影响患者的生命质量。如果患者年龄较大，子女数较多时，子女对父母赡养的责任被分散，在经济、家庭照顾等方面，老年患者的家庭疾病管理、疾病自我管理的程度可能会受到影响，导致老年患者的生命质量降低。

3.4 婚姻状况及家庭月均收入对QALY的影响 由研究结果可知，与离异状态的患者相比，已婚和丧偶状态的患者生命质量较好，而未婚状态的患者生命质量较差。家庭月均收入<1 000元、≥10 000元患者的QALY较低，家庭照顾、个人疾病自我管理能力等方面可能会对患者QALY情况有一定程度的影响。

社区在开展高血压三级管理措施的同时，除了要关注社区患者的规范性指标的变化情况，也应当针对弱势群体开展更为精细化的管理方案，重点管理社区辖区内女性、老年患者、子女数较多的患者以及血压控制较差、波动大的高血压患者，进一步提高社区高血压患者的生命质量，从而改善患者的健康水平。

1 薛荃,刘冬梅.社区老年高血压患者的健康管理模式和效果评价[J].中华全科医学，2011，9(5)：763-765.

2 夏鹏程，何振仿，丁宏.社区老年高血压患者高血压相关知识及行为方式分析[J].安徽医学，2012，33(4)：489-491.

3 徐迅，李凡，朱云霞，等.社区规范化管理对慢性阻塞性肺疾病患者质量调整生命年的影响研究[J].中国全科医学，2013，16(7)：798-801.

4 彭慧，何永频，沈冰，等.上海市老年人健康期望寿命及其影响因素分析[J].中国卫生统计，2011，28(5)：540-542，545.

5 杜艳，张萍，冯亨达，等.上海市闵行区高血压社区三级管理工作现状和管理模式的探讨[J].中国初级卫生保健，2002，16(6)：12-13.

6 中国高血压防治指南制订委员会.中国高血压防治指南(修订版)[Z].2010.

7 Szende A,Oppe M,Devlin N.EQ-5D value sets:Inventory,comparative review and user guide[M].Dordrecht:Springer,2007:57-102.

8 伍红艳，孙利华.两种常用EQ-5D量表效用值积分体系的比较及其对成本效用分析结果的影响探讨[J].中国卫生经济，2012，31(7)：9-11.

9 董昀球.我国农村慢性病患者生命质量和疾病负担研究[D].南京：南京医科大学，2012.