2型糖尿病患者社区强化管理两年效果评价

宋徽江，庄康路，张文权

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus)是临床上最为常见的慢性病，大多数情况下，社区卫生服务机构能够为2型糖尿病患者提供良好的诊疗服务[1]。探寻2型糖尿病的社区有效管理模式，对其并发症的预防显得尤为重要[2]。本研究采用前瞻性随机临床对照的研究方法，对辖区内登记的2型糖尿病患者分别给予社区一般管理和强化管理，并对患者进行两年的随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1—2月到本中心就诊的2型糖尿病患者289例作为本研究对象。纳入标准：(1)本社区常住居民；(2)年龄大于18周岁；(3)符合WHO制定的2型糖尿病诊断标准[3]；(4)入组时患者无糖尿病相关并发症(糖尿病肾病、糖尿病足、冠心病、糖尿病视网膜病变等)。排除标准：(1)1型糖尿病患者；(2)合并恶性肿瘤患者；(3)已出现糖尿病并发症患者；(4)合并精神疾病患者。根据纳入与排除标准，最初共纳入患者289例，采用计算机产生的随机数字表，将289例患者随机分为强化管理组141例和一般管理组148例。

1.2 管理方法 两组患者入组后均维持入组前的药物治疗方案。一般管理组按照《社区公共卫生工作规范》[4]的要求由社区医师进行定期随访，监测血糖，患者自行门诊就诊。强化管理组在此基础上予以社区强化管理，强化管理的内容包括：(1)建立及完善2型糖尿病患者健康档案：详细记录患者饮食习惯、生活习惯、运动量等情况。同时填写2型糖尿病认知表格，包括2型糖尿病的病因及其危害、药物治疗、家庭成员对该疾病的认识程度、自我管理等。(2)举办2型糖尿病健康教育讲座：强化管理组患者每月进行1次社区2型糖尿病讲座，主要内容包括2型糖尿病相关基础知识、病因、治疗干预措施、药物及饮食运动治疗、相关并发症的防控及心理干预等。(3)建立量化随访档案：制定量化随访表格对强化管理组患者每月随访1次，每次随访期间记录患者最近1次空腹及餐后2 h血糖水平；糖尿病并发症的发生情况及出现时间；患者药物服用情况；饮食、运动情况；记录患者的体质指数(BMI)。3个月检测1次患者的糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、肝肾功能等指标。

1.3 效果评价方法 干预随访两年后，比较两组患者的血糖、血脂等各项指标及随访期间糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病足、冠心病、糖尿病视网膜病变等并发症发生风险有无差别。

2 结果

2.1 随访结果和一般情况比较 289例最初入组患者中有272例最终获得完整随访资料，17例失访(一般管理组失访8例，强化管理组失访9例)，失访率为5.9%。失访原因为患者搬出该社区12例，死亡2例，其他3例。两组患者的年龄、性别及月收入水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者管理前后各项指标的比较 管理前，两组患者的各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。随访两年后，强化管理组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平与一般管理组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余指标间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组患者随访期间糖尿病相关并发症发生风险比较 随访期间，强化管理组发生糖尿病相关并发症12例，一般管理组发生24例，强化管理组随访两年内发生糖尿病并发症的风险低于一般管理组(HR=0.68，P=0.04，见图1)。

3 讨论

流行病学资料显示，我国2011年糖尿病患者累计为1.5亿，已成为全世界糖尿病患者人数最多的国家[5-6]。2型糖尿病在我国是最为常见的慢性病之一，患者需要长期服药，占据了大量的医疗资源，给我国医疗卫生系统带来巨大的负担。由于2型糖尿病的特点和巨大的患病人数，大多数患者诊断明确后可在基层医院进行常规药物治疗和血糖监测。因而，社区卫生服务机构在2型糖尿病的诊治工作中起了重要的作用。但由于不同地域、不同的经济发展水平，各个地区社区卫生服务机构的管理模式存在较大差异，不同社区卫生服务机构对2型糖尿病患者的管理模式也不尽相同。因此，探寻2型糖尿病社区管理的有效模式，对2型糖尿病的防控及并发症的预防就显得尤为重要[7]。良好的社区2型糖尿病管理模式可以显著降低患者的并发症发生率，降低因并发症而住院治疗的次数，降低医疗费用并节约医疗资源[8-9]。

表1 两组患者的一般情况比较

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值

图1 两组患者随访期间糖尿病相关并发症发生风险曲线

Figure1 Risk curve of diabetes-related complications between the two groups during the follow-up period

表2 两组患者管理前后各项指标的比较

本研究采用前瞻性随机临床对照的研究方法，对辖区内登记的2型糖尿病患者分别采用社区一般管理和强化管理模式。研究结果显示：随访两年后，强化管理组的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均低于一般管理组(P<0.05)；随访期间强化管理组发生2型糖尿病相关并发症12例，一般管理组发生24例，强化管理组随访两年内发生糖尿病并发症的风险低于一般管理组(Hazard ratio=0.68，P=0.04)。社区强化管理对2型糖尿病患者血糖控制有明显的优势，可显著降低糖尿病并发症的发生率。降低患者并发症发生率的同时，患者因严重并发症而住院治疗的情况相应减少，因而减少了相应的医疗费用，节约了医疗资源[10-11]。

在本研究中，纳入研究者均为近期明确诊断的2型糖尿病患者，两组患者在年龄、性别、收入水平等方面无明显差别，临床基线情况基本一致，组间具有良好的可比性，从而避免了纳入偏倚的发生。同时，患者的失访率不高，数据较为完整，说明了该社区患者的依从性较好。

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