腹膜后精索静脉高位结扎术联合药物治疗精索静脉曲张所致不育55例临床观察※

石玉栋 王会玲 丁红辉

（河北省正定县计划生育技术服务站外科，河北正定 050800）

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男性不育或生育力低下的常见病因之一，发病率约占男性人群的15%～20%，多发生于青壮年［1］。男性不育患者中约有30%～50%伴随有VC［2］。据调查，单纯VC手术后，30%～50%的患者会有所改善，但术后怀孕率仍不高［2］。2008-03—2012-05，我们应用腹膜后精索静脉高位结扎术联合药物治疗VC所致不育55例，并与单纯应用腹膜后精索静脉高位结扎术治疗51例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部106例均为我站外科住院患者，随机分为2组。治疗组55例，年龄23～36岁，平均（27.8± 1.5）岁;不育病程1～5年，平均（2.6±1.1）年;左侧VC 47例，双侧VC 8例;临床分级［3］:Ⅰ级12例，Ⅱ级33例，Ⅲ级10例。对照组51例，年龄24～38岁，平均（27.5± 1.6）岁;不育病程1～6年，平均（2.5±1.3）年;左侧VC 43例，双侧VC 8例;临床分级:Ⅰ级10例，Ⅱ级31例，Ⅲ级10例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照《中华男性学》［3］中VC所致不育的诊断标准，经体格检查和彩色多普勒超声检查确诊。排除其他不育病因，配偶均经妇科检查生育力正常。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组予改良Palomo术行腹膜后精索静脉高位结扎术。手术方法:硬膜外间隙阻滞麻醉，于髂前上棘2～3 cm处沿皮纹斜切口约2.5 cm，依次切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌，钝性分离腹内斜肌及腹横筋膜。进入腹膜外间隙，由外向内推开后腹膜，寻找并显露精索，将精索提拉至切口外，钝性分开精索静脉和动脉。精索静脉常为1～2支，游离一小段静脉，以4号丝线双道结扎，中间切断，将两断端的丝线结扎，保留动脉，止血后逐层关闭切口。

1.3.2 治疗组腹膜后精索静脉高位结扎术后予注射用绒促性素（HCG）（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674）1 000 U，每周3次肌肉注射，疗程10周。枸橼酸他莫昔芬片（扬子江药业集团有限公司，国药准字H32021472）10 mg，每日2次口服，疗程12周;复方玄驹胶囊（施强药业集团有限公司，国药准字Z20060462）3粒，每日3次口服，疗程12周。维生素E胶丸、葡萄糖酸锌口服液、多维元素片口服辅助治疗。服药期间禁用其他治疗该病的药物和方法，戒烟酒及其他不良生活习惯，避免接触有毒有害物质，性生活规律适度。

1.4 精子动态与形态学检查所有患者手术前均做1次精液检查，记录各项参数结果。按照药物治疗期限及精子约3个月的发生周期，分别于手术后3、6、9、12个月复查精液1次，记录精子动态学和形态学主要参数，具体操作要求、步骤及检验标准按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》［4］进行。其中精子动态学主要参数（精子数、精子存活率、精子前向运动百分率）采用WLJY -9000型伟力彩色精子质量检测系统（北京伟力新世纪科技发展有限公司）检测，精子形态学主要参数（精子形态）采用人工方法，使用改良巴氏染色法，计数正常形态及畸形精子数。

1.5 妊娠随访术后随访3～24个月，每月进行1次电话随访配偶妊娠情况。

1.6 统计学方法应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组手术前后精液参数比较见表1。

表1 2组手术前后精液参数比较 ±s

表1 2组手术前后精液参数比较 ±s

与本组手术前比较，*P＜0.05;与本组手术后3个月比较，△P＜0.05;与本组手术后6个月比较，#P＜0.05;与对照组手术后6个月比较，◇P＜0.01

组别n精子数（×109/L）精子存活率（%）精子前向运动百分率（%） 15.4±5.925.5±6.424.1±7.30.50±0.09手术后3个月26.4±7.6*42.9±7.4*29.8±6.8*0.63±0.08*治疗组55手术后6个月40.5±8.6＊△◇63.8±9.8＊△◇49.5±9.4＊△◇0.78±0.09＊△◇手术后9个月40.9±6.9*62.5±7.5*49.7±7.1*0.78±0.09*手术后12个月39.1±7.8*62.8±6.7*48.9±6.8*0.77±0.09*手术前15.7±6.825.6±6.224.4±6.50.50±0.09手术后3个月18.3±7.2*31.2±6.9*27.1±7.3*0.60±0.09*对照组51手术后6个月25.2±7.4*40.6±8.2*33.7±9.9*0.65±0.10*手术后9个月29.5±5.9*#48.1±7.8*#36.7±8.7*#0.69±0.09*#手术后12个月29.4±6.1*48.4±6.8*36.2±8.3*0.69±0.08精子形态手术前*

由表1可见，2组手术后精液参数均较本组手术前提高（P＜0.05）;治疗组手术后6个月精液参数较本组手术后3个月提高（P＜0.05）;治疗组手术后6、9、12个月精液参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）;对照组手术后9个月精液参数较本组手术后6个月提高（P＜0.05）;对照组手术后9、12个月精液参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组手术后6个月精液参数较对照组同期提高（P＜0.01）。

2.3 2组妊娠情况比较治疗组55例，配偶妊娠38例，妊娠率69.1%;对照组51例，配偶妊娠16例，妊娠率31.4%。治疗组配偶妊娠率高于对照组（P＜0.01）。

3 讨论

VC是指精索蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣损坏引起血液倒流，从而形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象，多发于左侧，并通过左右睾丸蔓状静脉丛盆腔血管之间丰富的交通支而影响到对侧。腹膜后精索静脉高位结扎术是治疗VC的有效方法，降低了精索静脉的压力，缓解了精索静脉淤血和睾丸缺氧状态，纠正了睾丸代谢紊乱，阻止睾丸进一步损坏。术后生精功能、精浆生化及精液参数可得到一定程度改善。早期报道的精索静脉高位结扎术改善精液质量的成功率大约有50%～70%［5］。我们应用改良Palomo术行腹膜后精索静脉高位结扎术，切口小（平均2.7 cm），恢复快，并发症少，复发率低，达到微创目的。

研究表明，VC可造成精子数量和活力下降、畸形及不成熟精子细胞增加。VC的发生，可以损害睾丸间质细胞，影响睾酮（T）的分泌，并通过性腺轴的反馈，造成外周生殖激素卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、T水平有不同程度的变化，同时伴有生化和微量元素改变［6］。许苑等［7］研究表明，VC所致不育患者，FSH、LH明显升高，而T明显下降;VC程度越重，对外周血性激素水平及精液参数影响越大。

HCG主要作用于睾丸间质细胞膜上的结合受体，增加局部T浓度，促使睾丸间质细胞分泌睾酮，使血中T水平增高。增强生精功能，改善精液质量，提高妊娠率。枸橼酸他莫昔芬片是雌激素受体拮抗剂，作用方式类似于克罗米芬，作用机制是改变影响精子产生的内分泌水平，属于作用于睾丸前水平的药物。其优点为内源性雌激素作用较少，且无克罗米芬的副反应，作用机制是能竞争性使体内促性腺激素释放激素（GnRH）分泌增多，间接刺激FSH、LH分泌，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能。复方玄驹胶囊的主要成分包括黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子、蛇床子，具有温肾、壮阳、益精、消肿、祛风湿等功效，从而达到促进生精、提高精液质量、改善精子形态、提高受孕率的作用［8］。

微量元素浓度改变是VC所致不育的重要原因之一，可严重影响精子质量［9］。张殿廷等［10］报道，锌的浓度与精液质量及不育关系极其密切，VC所致不育患者精浆中锌浓度普遍降低，及时补充锌剂后精子质量及受孕率提高。