电针治疗不完全性脊髓损伤神经源性膀胱23例

冯小军，魏新春，吴建贤，周 云，高晓平，吴萍楠，洪永峰，刘 奕，阚秀丽

（1.安徽医科大学第二附属医院康复医学科，安徽合肥 230601；2.安徽医科大学第一附属医院康复医学科，安徽合肥 230031）

·针灸经络·

电针治疗不完全性脊髓损伤神经源性膀胱23例

冯小军1，魏新春1，吴建贤1，周 云1，高晓平2，吴萍楠1，洪永峰1，刘 奕1，阚秀丽1

（1.安徽医科大学第二附属医院康复医学科，安徽合肥 230601；2.安徽医科大学第一附属医院康复医学科，安徽合肥 230031）

目的 观察电针治疗不完全性脊髓损伤神经源性膀胱的疗效。方法 将43例脊髓损伤性神经源性膀胱患者按照入院顺序随机分为治疗组（23例）和对照组（20例），对照组患者给予膀胱训练4周，治疗组患者加用电针治疗。治疗前后观察两组24h排尿次数、每次尿量、每周尿失禁次数、膀胱容量和残余尿量的变化。结果 治疗后两组患者的24h排尿次数、每周尿失禁次数、残余尿量均较治疗前显著下降（P＜0.01），膀胱容量和每次尿量显著增加（P＜0.01）；治疗组在降低膀胱残余尿量和升高膀胱容量方面显著优于对照组（P＜0.01）。结论 电针结合膀胱训练可明显改善脊髓损伤性神经源性膀胱患者的膀胱功能。

脊髓损伤；神经源性膀胱；电针；排尿日记

脊髓损伤是严重危害人类健康的疾患，可导致瘫痪并引起多种并发症，甚至可引起死亡［1］。截瘫患者伤后25年病死率为49％，其中肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的第一位原因［2］，而神经源性膀胱引起的泌尿系感染、梗阻、肾积水等是常见导致急性和慢性肾功能衰竭的诱因。因此，改善膀胱功能，避免神经源性膀胱引起的一系列并发症，是脊髓损伤患者系统康复治疗中的一项重要内容。脊髓损伤性神经源性膀胱康复治疗主要以保守治疗为主［3］，具体方法的选择取决于患者神经源性膀胱功能障碍

的类型。常用的康复治疗方法有：导尿治疗、膀胱功能训练、药物疗法、针刺治疗、电刺激、磁刺激治疗、传统物理治疗等，其中间歇性导尿、膀胱功能训练等都成为比较成熟的临床治疗手段，但目前仍无一种治疗手段是特效治疗手段。针刺疗法自1980年代即用于临床治疗脊髓损伤，其临床治疗作用已得到普遍认可和证实。针刺疗法为膀胱功能障碍的治疗提供了新的有效途径，但由于针刺可选穴位和参数可变性大，具体有效治疗方案仍需不断研究和完善，在循证医学方面还有很多工作需要去做。本研究旨在观察电针次髎、肾俞、膀胱俞，并结合膀胱训练，对脊髓损伤性神经源性膀胱患者排尿功能障碍的临床效果，探讨电针治疗神经源性膀胱的机制。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①根据受伤史、截瘫表现及影像学检查结果，可诊断脊髓损伤。②对神经系统作反复多次的系统检查，包括感觉功能、运动功能、反射、括约肌功能等检查，根据其变化情况对脊髓损伤做进一步的具体诊断。③根据运动和感觉障碍的平面，结合脊柱骨折脱位的部位、脊髓造影或CT扫描或磁共振检查，判断脊髓损伤的节段。根据不同的功能障碍表现，结合磁共振检查和体感诱发电位，判断脊髓损伤的范围和程度。

1.2 纳入标准 ①诊断符合美国脊髓损伤学会2000年标准［4］，临床确诊的外伤性或非外伤性颈、胸腰段不完全性脊髓损伤患者，由临床康复医师确诊；②生命体征平稳，可以开始康复训练；③留置尿管已拔除；④逼尿肌活动过度急迫性尿失禁，表现为尿频、尿急、尿失禁，残余尿量＞80ml；⑤治疗前1周未使用任何影响膀胱括约肌功能的药物。

1.3 排除标准 ①有认知障碍导致不能配合者；②伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患；③既往有严重肾脏疾患、严重的肾积水、膀胱造瘘术、尿道解剖异常者；④存在严重泌尿系感染，未得到有效控制者；⑤前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体者。

1.4 一般资料 选取2011年1月至2013年6月在安徽医科大学第一、第二附属医院康复科住院的符合纳入标准的不完全性脊髓损伤神经性膀胱患者43例，年龄26～51岁，平均年龄（35.8±8.4）岁；病程2～6个月；其中脊髓颈段损伤5例，脊髓胸段损伤31例，脊髓腰段损伤7例；外伤性脊髓损伤31例，脊髓炎4例，脊髓血管瘤3例，脊髓型颈椎病5例。43例患者治疗前均存在不同程度尿频、尿失禁、残余尿量多等神经源性膀胱表现，按照入院先后顺序，被随机分为治疗组（23例）和对照组（20例）。两组一般资料（见表1）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组：①间歇导尿。患者在全身情况稳定后，无尿路感染或尿路感染基本控制时，行间歇性导尿，实施前为患者制订饮水导尿计划，每天饮水量控制在2 000ml以内，时间与三餐同时，每次饮水400 ml，每4～6h导尿1次，注意观察尿量及颜色的变化。自动排尿间隔每次大于2h或者排尿后残余尿量＜100ml，膀胱容量在250ml以上，且始终无感染时可终止导尿；②手法训练。导尿前30min对患者进行膀胱功能训练，即用手指在患者耻骨联合上方进行有节奏的轻拍，连拍7～8次，停顿3s，反复2～3min，还可扳机点排尿，即刺激大腿内侧，牵拉阴毛，挤压阴毛和（或）阴蒂，或用手刺激肛门以诱发膀胱反射性收缩而排尿。4周为1个疗程。

2.1.2 治疗组：在对照组疗法的基础上同时加电针治疗。选取次髎为主穴，肾俞、膀胱俞为次穴，同侧相连，针刺上述穴位后，接华佗牌SDZ－2型电子针疗仪，用疏密波，调整脉冲频率及电流，至患者出现明显的肛门及会阴肌肉节律性收缩为止。每日1次，每次20min，每周7次，连续刺激，以4周为1个疗程。

2.2 疗效标准 治疗前后1周，给予排尿日记记录排尿频率、尿量、尿失禁次数等；B型超声测定膀胱容量和残余尿量。7d的排尿日记内容包括饮水量、24h排尿次数、每次排尿量（单次尿量）、尿失禁次数。按患者具体情况，每日饮水量选定在2 000～3 000ml，保持整个研究阶段基本不变。

2.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述，同组治疗前后均数比较采用配对t检验，两组治疗前后差值均数比较采用两个独立样本秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

治疗后两组患者的24h排尿次数、每周尿失禁次数、残余尿量均较治疗前显著下降（P＜0.01），膀胱容量和每次尿量显著增加（P＜0.01）；治疗组在降低膀胱残余尿量和升高膀胱容量方面显著优于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者排尿日记及膀胱功能相关指标比较（±s）

表2 两组患者排尿日记及膀胱功能相关指标比较（±s）

注：a.最小值为－3.00，最大值为12.00，四分位距为6.00；b.最小值为－4.00，最大值为12.00，四分位距为3.75；与同组治疗前比较，＊＊P＜0.01；与对照组差值比较，＃＃P＜0.01。

组 别差异来源24h排尿次数每次尿量／ml每周尿失禁次数膀胱容量／ml残余尿量／ml对 照疗前17.05±5.61 251.00±79.09 20.65±6.15 260.40±69.40 188.60±54.43（n＝20）疗后13.10±4.34＊＊352.90±87.83＊＊14.25±4.51＊＊301.50±72.35＊＊153.65±49.37＊＊差值3.95±4.12a101.90±39.73 6.40±2.74 41.10±24.76 34.95±19.99治 疗疗前14.70±4.99 276.30±66.46 21.09±6.04 262.09±79.96 198.30±54.63（n＝23）疗后10.35±4.26＊＊393.74±67.19＊＊13.26±4.76＊＊381.13±65.18＊＊135.83±52.06＊＊差值4.35±3.41b 117.43±64.51 7.82±4.18 119.04±56.18＃＃62.48±34.11＃＃

4 讨论

膀胱的功能包括贮尿和排尿，神经的调节功能对其起着十分重要的作用［5］。脊髓损伤后神经源性膀胱常见的下尿路症状包括尿频、尿急和尿失禁等。脊髓损伤性神经源性膀胱康复治疗的第一目标是保护上尿路功能，其次是重建下尿路功能，提高排尿控制能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量［6］。目前，针对患者下尿路症状有许多评估系统［7］，虽然尿动力学检测在临床膀胱功能评估中的作用越来越重要，但在临床应用过程中排尿日记作为一种非客观数据来评估症状的严重程度仍被广泛应用，同样彩色超声检查膀胱容量及残余尿量作为膀胱尿道功能障碍的临床常规检查项目，能为临床的诊断、治疗及疗效评价提供更多的客观指标。故本组选用以上指标来评测膀胱功能。

电针疗法属非特异性疗法，有完整的科学理论，临床实践和动物实验［8］均证实其对膀胱功能有着显著的调节作用。电针疗法具有易于操作、痛苦小、经济、效果好等优点［9］。孙岚等［10］对逼尿肌反射亢进的脊髓损伤患者采用电针刺激关元、中极，结果显示针刺后患者平均膀胱容量和膀胱顺应性明显提高，膀胱压和逼尿肌压力显著下降，认为电针刺激可能引起膀胱内电生理改变和（或）神经递质的变化。

由于脊髓损伤后神经源性膀胱的病理生理复杂，从众多报道及临床观察来看，电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱疗效确切，但其详细机制尚需进一步的研究。笔者综合多篇相关文献资料，为尽量避免临床干扰因素，选取不完全性脊髓损伤患者作为实验对象，选择以次髎为主穴，以肾俞、膀胱俞为次穴的针刺疗法，持续治疗4周，同时结合现代物理电学治疗原理，加以脉冲电刺激。从本研究结果可以看出临床疗效较满意，脊髓损伤性神经源性膀胱患者的排尿频率、尿失禁次数、残余尿量较治疗前明显减少，膀胱容量、尿量明显增大（P＜0.05），下尿路症状明显改善。两组间疗效进行比较，提示治疗组残余尿量和膀胱容量功能改善优于对照组。其机制可能包括两个方面：①针刺调节膀胱功能的外周神经机制：电针治疗具有双向调节作用，具有兴奋性和抑制性的双重效应。其不仅通过增强无力性膀胱的逼尿肌收缩，改善神经源性膀胱的排尿功能，亦可以抑制膀胱逼尿肌的亢进反射，使逼尿肌舒张，改善膀胱贮尿功能。同时对膀胱逼尿肌与尿道括约肌功能的协调性也有调节作用［11］。本研究选择次髎为主穴，肾俞、膀胱俞为次穴，神经冲动传入S1—3节段，与盆神经进入骶髓排尿中枢的部位（S2—4）最近，所以刺激效应强，治疗效果显著。②针刺调节膀胱功能的中枢神经机制：电针通过刺激盆腔组织器官或者支配它们的神经纤维和神经中枢，从而对效应器产生作用，或对神经通路的活动产生影响，最终改善膀胱尿道的储尿或排尿功能［12－13］。

本研究因病例数限制及观察疗程有限，选择的入组患者为不完全性脊髓损伤，故疗效存在偏倚。今后应扩大样本量，针对脊髓损伤节段、损伤程度及患者年龄，制定相对标准化的电针治疗方案，以提高电针治疗脊髓损伤性神经源性膀胱的近期疗效和远期疗效。

［1］Albert T，Ravaud JF.Rehabilitation of spinal cord injury in France：a nationwide multicentre study of incidence and regional disparities［J］.Spinal Cord，2005，43（6）：357－365.

［2］庞日朝，张安仁，王画鸽，等.间歇性导尿术对脊髓损伤后神经源性膀胱的作用［J］.西南军医，2008，10（2）：44－45.

［3］王红星，周士坊.脊髓损伤患者神经源性膀胱的保守治疗［J］.国外医学：物理医学与康复学分册，2002，22（1）：26－31.

［4］关骅，石晶，郭险峰，等.脊髓损伤神经学分类国际标准：2000年修订版［J］.中国康复理论与实践，2001，7（2）：49－52.

［5］郭应禄，杨勇.尿失禁［M］.济南：山东科学技术出版社，2003：1－35.

［6］燕铁斌，伍少玲，郭友华，等.盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤患者尿失禁的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2005（5）：286－288.

［7］徐海蓉，刘志顺，赵宏.针刺治疗膀胱过度活动症的系统评价［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（4）：393－399.

［8］Ding Y，Yan Q，Ruan JW，et al.Electroacupuncture promotes survival，differentiation of the bone marrow mesenchymal stem cells as well as functional recovery in the spinal cord transected rats［J］.BMC Neurosci，2009，10（1）：35－47.

［9］杨幸华，燕铁斌.脊髓损伤后神经源性膀胱的电刺激治疗［J］.中华物理医学与康复杂志，2007，29（9）：645－646.

［10］孙岚，李建军，王征美.电针对脊髓损伤患者膀胱功能影响的尿动力学分析［J］.中国康复理论与实践，2005，11（11）：903－904.

［11］Kumar V，Templeman L，Chapple CR，et al.Recent developments in the management of detrusor overactivity［J］.Curr Opin Urol，2003，13（4）：285.

［12］夏丁，陈忠，叶章群.膀胱排尿功能障碍电刺激治疗的研究进展［J］.国际泌尿系统杂志，2006，26（1）：46－48.

［13］Ding Y，Yan Q，Ruan JW，et al.Electroacupuncture promotes survival，differentiation of the bone marrow mesenchymal stem cells as well as functional recovery in the spinal cord transected rats［J］.BMC Neurosci，2009，10（1）：35－47.

Efficacy of Electroacupuncture in Treatment of Neurogenic Bladder after Incomplete Spinal Cord Injury：A Report of 23 Cases

FENG Xiao－jun1，WEI Xin－chun1，WU Jian－xian1，ZHOU Yun1，GAO Xiao－ping2，WU Ping－nan1，HONG Yong－feng1，LIU Yi1，KAN Xiu－li1
（1.Department of Rehabilitation Medicine，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Anhui Hefei 230601，China；2.Department of Rehabilitation Medicine，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Anhui Hefei 230031，China）

Objective To investigate the efficacy of electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after incomplete spinal cord injury.Methods Forty－three patients with neurogenic bladder after incomplete spinal cord injury were divided into treatment group（n＝23）and control group（n＝20）in the order of admission.In addition to bladder training（4weeks）in both groups，electroacupuncture was given to the patients in treatment group.The treatment outcome was evaluated based on 24－h micturition frequency，urine volume，number of urinary incontinence episodes per week，bladder capacity，and residual urine volume.Results After treatment，both groups showed significant decreases in 24－h micturition frequency，number of urinary incontinence episodes per week，and residual urine volume（P＜0.01）and significant increases in bladder capacity and urine volume（P＜0.01）；the treatment group had a significantly higher decrease in residual urine volume and a significantly higher increase in bladder capacity compared with the control group（P＜0.01）.Conclusion Electroacupuncture combined with bladder training can significantly improve the bladder function in patients with neurogenic bladder after incomplete spinal cord injury.

spinal cord injury；neurogenic bladder；electroacupuncture；voiding diary

R246；R683.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.018

2013－09－28）

冯小军（1984－），男，硕士，住院医师