犬二尖瓣膜闭锁不全的诊断与治疗

朱清俊， 邓益锋

(南京农业大学动物医学院，江苏南京 210095)

二尖瓣为左心的房室瓣，分离为左心房和左心室，保证血液循环由左心房向左心室流动并且通过一定的血流量。犬的二尖瓣病常见于二尖瓣膜闭锁不全，二尖瓣闭锁不全会引起血液逆流，也是导致犬左心衰竭的主要原因。犬二尖瓣膜闭锁不全的发生和许多因素有关，如退行性粘液瘤二尖瓣膜病、细菌性心内膜炎、左心室容量负荷加重、先天性的二尖瓣形成不全以及遗传性疾病，这些都可能引起该病的发生。另外，该病的发生还与品种、年龄和性别有一定的关系，病犬年龄多分布在5～16岁，发病率随着年龄的增长而增加，多发于小型犬和雄性犬。其发病机理为二尖瓣闭锁不全，心脏收缩时，血液从左心室回流入左心房，左心房和左心室容量负荷加重，发生代偿性肥大或扩张[1]，压迫支气管，肺静脉回流受阻，肺静脉淤血，水肿[2]；代偿作用导致左心衰竭，严重时两心衰竭，体静脉回流受阻，进一步诱发体腔积液。

1 诊断

1.1临床诊断轻度和中度时无症状，机体处于代偿阶段，心输出量保持正常，心室能够处理血流动力学的超负荷[3]，仅能在左侧第5肋间心尖处听到收缩期时返流引起的心杂音。随着病情的进一步发展，严重时病犬出现咳嗽，运动不耐，喘气，呼吸困难等症状[4]，通常在左侧第5肋间心尖处可听到响亮刺耳的全收缩期反流性心内杂音，在左房室孔处最为明显，杂音向背侧方向传播，肺动脉瓣第二心音增强[5]，触诊时可以感受到缩期时心壁的震颤，主要是由于水钠潴留、前负荷加大、心房扩张、压力增大、压迫支气管、肺充血水肿、肺动脉压升高等引起的[6]。最后，病犬会因为高度呼吸困难，心力衰竭而死。

1.2实验室诊断

1.2.1X光检查。从图1可以看出，病犬心脏增大，气管及主要的支气管有被压迫，心基部区有肺水肿的影像，左心房、左心室扩张，肺静脉淤血，水肿。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。

1.2.2心电图检查(ECG)。二尖瓣关闭不全常为正常的窦性心律，心电图显示P波加宽，R波增高，分别表明左心房肥大，左心室肥大。在心房发生纤维化病变时，出现心室节律不齐。

1.2.3超声心动图检查。首先，取右侧胸骨旁长轴切面和左侧心尖四腔切面检查，确定其存在二尖瓣瓣膜形态和结构的变化；然后，取右侧胸骨旁短轴主动脉切面以测量左心房与主动脉的比值，取腱索切面做M型超声心动图检查测量缩短分数；最后，于左侧心尖四腔切面用连续波多普勒测量二尖瓣处的反流速度[6]。

通过超声心动图检查，可以直观地看到二尖瓣结构的影像学变化，并能评估反流的强度及心脏的功能。左心房和左心室的扩张，二尖瓣膜的增厚和缩短，表明血容量过多，左心室运动过度，二尖瓣发育异常。左心房与主动脉的比值，通常超过1.5就表明左心房的扩张，二尖瓣反流[7]。

1.2.4彩色多普勒超声显像。彩色多普勒超声显像常用于评价二尖瓣反流程度的精确性，通过观察收缩期血液向左心房内反流束长度、反流束所占左心房面积以及反流束面积，来判断反流的严重程度。在左侧心尖四腔切面中，左心室至左心房间呈现一条高速的黄绿亮色的湍流，并且可以证明二尖瓣回流[8]。

2 治疗

心脏瓣膜病的诊断主要分为药物治疗和手术治疗。药物治疗主要就是保守疗法，从减轻前负荷、降低后负荷和加强心肌收缩等方面考虑，采取利尿、扩张血管和强心等治疗方法。

注：a.侧位；b.正位。图1 犬心脏检查的正、侧位片

2.1药物治疗利尿剂，速尿(呋塞米)，静脉，肌肉或皮下注射都可以，推注剂量范围在1～4 mg/kg，恒定速率输液在1 mg/(kg·h)。口服用药时，范围控制在每12 h 1次，每次1～2 mg/kg,最高可以在每8 h1次，每次4～6 mg/kg。应当根据需要增加，以防止肺水肿或空洞积液，监测肾功能，24～48 h后增加剂量[9]。治疗成功的评估标准是根据呼吸频率是否恢复正常，呼吸功能得到改善。盐皮质激素受体阻断剂，如安体舒通，使犬排便，从而去除多余的液体，但是这些利尿剂共同使用时会产生协同效应[10]，口服安体舒通，用量为每12～24 h 1次，每次注射0.25～2.0 mg/kg。

强心药有地高辛、洋地黄制剂，但使用时要控制好有效剂量及中毒剂量，并且在二尖瓣膜病处于代偿期时不可使用，以免缩短代偿作用的期限。代偿作用丧失后，可以适量使用一些强心药(如洋地黄、毒毛旋花子苷K、咖啡因)来维持心脏活动的机能。地高辛，可用于控制心动过速，口服用量为每12 h1次，每次0.22 mg/m2[9]。

扩血管药(如匹莫苯)不仅可以扩张动脉血管，而且可以增加心肌收缩力，降低全身和肺血管阻力[11]。已被建议用来增加左心室每搏输出量，降低左心室和心房的肥大与扩张[12]。口服剂量为每12 h1次，每次0.25～0.3 mg/kg，建议从最低剂量开始使用，可以逐渐按小时的递加直至收缩压降低了5%～10%[9]。

2.2中医疗法养心汤和旺气汤对治疗犬因二尖瓣膜闭锁不全引起的顽固性心力衰竭[13]，具有良好的治疗效果，因为其中的中药有利尿、扩张血管降低血压、减轻心脏的前后负荷的作用。

2.3手术治疗二尖瓣修复术主要用于治疗犬的二尖瓣膜闭锁不全的手术疗法，而以机械或生物假体植入物的瓣膜置换术还是有限的，常在猪上使用，很少在犬上使用[14-15]。长期研究表明，二尖瓣修复术较二尖瓣置换术提供了更高的生存和耐久性，并且原生细胞和分子结构的保存，如小叶切除，环成形术[16]，弥补了手术过程中的创伤，二尖瓣膜修复术还可以达到一定的机械和生物学效应。

常用的修复术包括成形术、边缘之间的修复以及人工计算机断层成像技术的实施。其中，环成形术可以调整房室间纤维环的直径，使用“荷包”缝合，来减少该纤维环的直径，从机械角度来看，环成形术可以改变瓣膜纤维环和小叶所受力的分配[17]。手术后的证据表明，保持计算机断层成像的完整性对于获得成功的手术结果是至关重要的[18]。修复技术旨在修复宏观层次上的原生瓣膜的体系结构，主要根据接合面积、环的直径和返流状况来进行修复后的评估[19]。

二尖瓣关闭不全的手术修复使病变时期的血流动力学参数得到了逆转[20]，但是当左心室扩张超越了一定的限度，此时再进行修复，通过实施一个增加的工作负载在心肌上，反而会发生心肌功能障碍。

3 日常护理

应当加强饲养管理，注意营养搭配，控制盐分的摄取，有助于减少液体积聚，重要的是要保持足够的蛋白质摄入量，保持犬的理想体重；避免环境温度、湿度过高；限制使役，避免兴奋。

4 疾病预防

疾病的早期诊断有助于使病程放缓；在疾病不严重的程度下，理想的体重也可以减轻二尖瓣膜关闭不全的症状；细菌的感染也会使心脏瓣膜受损，这种感染主要来自严重的口腔问题，细菌会从口腔进入血液。因此，要保证犬的口腔健康[21]；保证心肌的收缩功能正常，左心室收缩功能障碍可能影响犬慢性二尖瓣关闭不全的预后和治疗。

5 展望

目前，对于犬的二尖瓣膜闭锁不全的治疗在兽医临床上受到广泛的关注，尤其是犬的退行性粘液性二尖瓣膜病，一些修复二尖瓣膜的专利技术也相继出现，中医疗法(如养心汤和旺气汤)也被人们尤为推崇，但是仍缺乏行之有效的治疗手段，药物治疗(如血管扩张剂、利尿剂和强心剂)存在着局限性，会引起不良的反应。因此，还要对二尖瓣膜的结构及其闭锁不全的致病机理进行深入研究，找到切实可行的治疗方法，同时应加强对二尖瓣膜闭锁不全的预防，做到防治结合。

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