经脐单孔腹腔镜胆囊切除术37例临床分析

孙 虎，孙 颖

（1.江苏省淮安市第一人民医院分院普外科；2.江苏省淮安市第一人民医院普外科，江苏 淮安 223002）

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术37例临床分析

孙 虎1，孙 颖2

（1.江苏省淮安市第一人民医院分院普外科；2.江苏省淮安市第一人民医院普外科，江苏 淮安 223002）

目的 探讨经脐单孔腹腔镜手术的可行性、手术经验及应用价值。方法 回顾性分析该院2012年5月至2013年5月37例经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术病人的手术资料。结果 37例患者均成功手术，平均手术时间58 min，无出血及胆瘘并发症的发生。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术切口美观、安全、可行，具有临床推广价值。

腹腔镜；单孔；经脐

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）已成为治疗胆囊结石或胆囊息肉样病变的金标准［1-2］。经脐单孔腹腔镜技术具有明显的优势，有着更为实际的临床意义，因此成为目前最为可行的经自然腔道手术［3-4］。我院2012年5月至2013年5月选择 37例胆囊疾病患者施行了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例患者中，男性27例，女性10例；年龄25～68岁，平均45岁；胆囊结石24例，胆囊息肉 11例，胆囊结石伴慢性胆囊炎2例，B超示胆囊轮廓清晰，无萎缩，均无近期急性胆囊炎发作病史；合并高血压5例，合并阑尾炎术后1例。

1.2 手术方法 手术均在气管插管全麻下行手术，均选择脐轮上边缘弧形切口大约 12 mm，切开皮肤和浅筋膜，气腹针穿刺，建立CO2气腹，维持到 13～15 mmHg，患者取头高足低左倾位，切口中央插入 10 mmTrocar，放进腹腔镜，检查胆囊、胆囊三角及腹部的粘连情况。决定行单孔手术后在原切口延长至2 cm，分别置入2个10 mm戳孔和1个5 mm戳孔，（三个戳孔之间依靠皮下软组织间隔以放置漏气），分别置入腹腔镜、抓钳、电凝钩，如肝脏下垂或胆囊游离可在右上腹胆囊底部体表投影处用4号线悬吊胆囊，使其容易暴露。手术者用右手钳牵起胆囊壶腹部的上端，左手使用电凝钩打开胆囊前后的三角浆膜，解剖出来胆囊管，距离胆总管0.5 cm处钳夹、剪断胆囊管。电凝钩钝性分离胆囊三角内组织.细小条索样组织直接电凝切断。解剖出胆囊动脉后并且根据胆囊动脉的直径选择电凝或钳夹切断。用电凝钩完全分离切除胆囊，胆囊床地毯式电凝.以预防出血和迷走胆管漏。检查胆囊无误后利用脐部切口取出胆囊。

2 结果

本组37例手术均获得成功，手术时间40～90 min，平均手术时间58 min，术中无出血，未放置引流管，术后无出血、胆瘘及切口感染等并发症的发生。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术从原来的四孔法，发展为后来普遍使用的三孔法，单孔腹腔镜手术（single incision laparoscopic surgery，SILS）是指经一个1.5～4 cm的小切口（通常取脐部小切口），置入多个穿刺器或一个多孔道穿刺器，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作［5］。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC）是目前完成病例最多的 SILS，因为其具有微创、瘢痕隐蔽、疼痛轻、恢复快的特点，已在世界范围内推广使用［6］。笔者的经验，单孔腹腔镜胆囊切除术病例的选择很重要，如病例选择不当，将增加并发症的发生率，降低手术安全性。适应证：（1）单纯性胆囊结石病人。（2）胆囊良性息肉样病变。（3）胆囊结石伴慢性胆囊炎，B超示胆囊轮廓清晰，无萎缩，均无近期急性胆囊炎发作病史。禁忌证：（1）右上腹手术史。（2）肥胖患者，术中暴露困难者。（3）年老体弱，心肺功能差。（4）合并肝硬化，门脉高压患者。（5）疑有癌变者。手术操作的技巧：在操作过程中（1）要做到左右手都能熟练的操作器械。（2）把三个戳空之间互不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止戳空漏气。（3）选择的穿刺操作孔 Trocar人腹时应稍微深一些，避免与观察孔互相影响。操作孔器械快速地进出腹腔的着重点就是必须保持与腹腔镜的长轴平行。也有些患者胆囊三角不能非常好的显露，这时，要利用缝线牵拉胆囊或肝脏是不错的选择。此时使用辅助缝线并没有违反单孔概念，主要是手术并没有增加切口，只有数个穿刺点而已［7-8］。（4）在胆囊牵引和三角区暴露不充分的情况下，借助于腹壁胆囊牵引线来帮助完成。黄永刚等［9］报道将一根直径1 mm的克氏针经肋缘下协助悬吊和牵引胆囊，可以充分暴露胆囊三角。本研究有16例采用此法。用大弧度肝针进腹2.0～2.5 cm，于右侧肋缘下及剑突下置入2根缝线，用持针器预夹胆囊壁，选择最佳悬吊点，穿刺胆囊预夹点，然后直接缝出腹壁，悬吊线分别在腹腔内固定于胆囊底部及胆囊Hartmann袋以暴露胆囊三角及胆囊床，胆囊张力高，穿刺点处有胆汁外漏则用钛夹夹闭。显露胆囊三角。（5）胆囊替代定位点的临床使用的方法：首先放进腹腔镜，探查腹腔，找到 Rouviere沟，并以 Rouviere沟作为胆囊替代定位点，并且以此沟的延长线和胆系组织相交点作为解剖胆囊三角的安全点，此点以上部分为安全操作区，以下的胆囊管与肝总管汇合处为操作禁区。在安全操作区内向后打开胆囊后三角，解剖出的第一个管道样组织即为胆囊管，看清楚此管与胆囊壶腹相延续的关系以后就可以处理胆囊管，从而没必要游离其他结构寻找所谓的“三管一壶腹”。

与常规腹腔镜胆囊切除相比较，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术操作还缺乏满意的立体感、空间感。主要体现在：器械与腹腔镜在狭窄空间内入腹，几乎平行，难以形成操作三角，相互干扰影响操作，影响手术视野［10］。由于经脐单孔腹腔镜技术所具有的操作难度性，因此必须严格掌握适应证，此手术式比较适用于手术条件比较好，体型比较匀称，病情相对稳定，解剖结构清晰而且对美容效果有较高要求的患者。同时，实施手术的医生必须具备丰富的腹腔镜手术经验.假如术中遇到困难时不可以强求一孔法，应非常果断地增加切口行二孔法或三孔法进行手术。目前，随着单孔双视腹腔镜技术的成熟，指征也在不断扩大。我们有理由相信，随着腔镜器械的逐渐改进提高，比如可弯曲的腹腔镜镜头与可弯曲的手术器械的广泛应用。使手术的所需视野和操作空间变大。单孔双视腹腔镜在腹部外科中的应用范围也将得到进一步扩大和推广。

［1］ 翁延宏，朱永龙，叶小利，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除24例临床分析［J］.安徽医药，2013，17（4）：607-608.

［2］ 国维克，张正东.传统器械经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术40例分析［J］.肝胆外科杂志，2012，20（2）：126-128.

［3］ Froghi F，Sodergren MH，Darzi A，et al.Single-incision Laparoscopic Surgery（SILE）in general surgery：a review of current practice［J］.Surg Laparose Endose Percutan Tech，2010，20（4）：191-204.

［4］ 骆成玉，季晓昕，张 键，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验［J］.中华外科杂志，2011，49（5）：424-427.

［5］ Hirano Y，Watanabe T，Uchida T，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：Single institution experience and literature review［J］.World J Gastroenterol，2010，16（2）：270-274.

［6］ 程晓剑，章安庆，叶显道，等.经脐单孔与传统腹腔镜胆囊切除术的比较研究［J］.安徽医药，2013，17（7）：1180-1182.

［7］ 刘 南，张光永，胡三元.悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（2）：95-99.

［8］ 杨富财，王 霞，朵 萍，等.完全经脐单孔腹腔镜切除术的手术方法和技术改进 ［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（8）：623-625.

［9］ 黄永刚，顾卯林，郭 吕，等.小针钳辅助下经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用（附30例报道）［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19（5）：544-545.

［10］徐安安，黄安华，何川琦，等.2 mm无鞘针形器械在隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术中的应用：一种无瘢痕手术新思路 ［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（6）：432-434.

［11］孙伟君，周克水，黄长伟，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 146例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：392-393，397.

Transumbilical Laparoscopic Cholecystectomy：A Report of 37 Cases

SUN Hu，SUN Ying
（Department of General Surgery，Huai’an First People’s Hospital，Huai’an，Jiangsu 223002，china）

Objective To investigate the feasibility，the operative experience and value of laparoscopic cholecystectomy through a transumbilical single incision.Methods The clinical data of 37 patients receiving single port umbilical laparoscopic cholecystectomy from May 2012 to May 2013 were analyzed retrospectively.Results The operation was successfully completed without conversion to routine laparoscopic surgery or open surgery in all of the cases.The mean operation time was 58 minutes.No complications，such as biliary leakage，hemorrhage，infection of incisional wound happened.Conclusions Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is feasible，with excellent cosmetic results.This operation can indeed achieve a more minimally invasive and cosmetic results，which is worth being popularized.

laparoscopic；single incision；transumbilical

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.02.031

2013-07-23，

2013-09-21）