肝转移性恶性黑色素瘤误诊为肝结核1例

冯艳红，李 丽，戴玮玮，邱 洁，常家宝

(东南大学附属南京市第二医院肝病科，江苏南京 210003)

在各种组织器官的恶性黑色素瘤中以皮肤最多见。淋巴转移是其最多见的播散途径;亦可为血道播散，可致全身各组织、多见于肺、骨、肝、肾上腺、脑、骨髓、胃肠道和软组织。眼恶性黑色素瘤恶性度高，死亡率高。笔者报道1例眼恶性黑色素瘤患者，手术20年后仍发生肝转移比较少见，且难以发现，被误诊为肝结核，报道如下。

1 临床资料

患者，男性，56岁，主诉腹胀、低热、盗汗1年2个月。2007年4月始感腹胀、隐痛、低热、盗汗。查体:触诊肝右肋下5 cm，质Ⅱ°。A医院B超示肝血管瘤，胆囊炎。2个月后CT示肝脏广泛粟粒样改变。化验:AFP(－)。考虑炎性病变，予头孢菌素及左氧氟沙星治疗，发热有所好转，肝仍大。2008年3月上述症状加重，触诊肝右肋下约10 cm。B医院做PPD(+++)及OTD(+)，诊断为:肝结核。予异烟肼、利福霉素、左氧氟沙星治疗。2周后发热好转，肝回缩1～2 cm。又2周后尿黄眼黄脸黄，腹胀加重，肝肿大进展。考虑为抗痨治疗所致肝损害，停用异烟肼、利福霉素，继用左氧氟沙星。5 d来体温再次升高，最高至38.9℃，转我院。20年前左眼黑色素瘤手术摘除眼球，装义眼。查体:体温38.5℃，脉搏92次/分，血压110/65 mm-Hg，呼吸19次/分，神志清，消瘦，巩膜皮肤黄染，浅表淋巴结未及肿大。左眼为义眼，双侧无突眼，颈软，心率92次/分，律齐音整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，以上腹为著，肝右肋下约12 cm，剑突下约10 cm，质Ⅱ°～Ⅲ°，表面不光滑;脾未及;腹水征(+)，双下肢浮肿至膝。实验室检查:WBC 16.3 × 109·L－1，N 0.841，L0.12，Hb 92 g·L－1，plt 439 × 109·L－1，肝功能:总胆红素 275.2 μmol·L－1，直接胆红素 179.6 μmol·L－1，A/G 32.6/37 ，ALT 53 U·L－1，AST99 U·L－1，CHE 3493 U·L－1，γ － GT 328.4 U·L－1，LDH 1154 U·L－1，AKP 462 U·L－1，BUN 24.1 mmol·L－1，肌酐 272 μmol·L－1。B 超:肝脏弥漫性病变伴多发局限性改变(性质待定)，腹水。诊疗经过:入院后予以抗感染保肝褪黄加强支持治疗，体温降至正常，但黄疸仍在上升。肝脏进一步增大。肝穿刺行病理活组织检查结果(两个医院):见弥漫分布的癌组织，癌细胞呈圆形、椭圆形或梭形，胞浆少，核深染，异型，并见多量散在的黑色素沉着。病理诊断:临床有恶性黑色素瘤病史，结合免疫组化结果，诊为肝脏转移性恶性黑色素细胞瘤。免疫组化为:S-100(+);CK(+);CEA(±);Hep-1(－)。患者逐渐消耗，死亡。

2 讨论

恶性黑色素瘤好发于白色人种，我国发病率不高。在各种组织器官的恶性黑色素瘤中以皮肤最多见。以结构不良痣为多。与紫外线照射、先前存在的黑色素病变(如结构不良痣)、遗传因素、外伤、内分泌、化学致癌物质、免疫缺陷等多种因素有关。来源于神经嵴的黑色素细胞分布在皮肤、眼、黏膜表面和神经系统，因此黑色素瘤可发生于皮肤、口腔、消化道、生殖系统的黏膜，眼球的睫状体、虹膜、脉络膜，以及脑膜的脉络膜等处。其病理方式:恶性黑色素瘤细胞具多形性，有圆形、多边形和梭形，胞质丰富，内含细小的黑色素颗粒，亦有不含色素者称无色素性黑色素瘤;细胞核呈椭圆形或梭形，染色深，核分裂象多见;瘤细胞呈巢状、索状或腺样排列。其生长方式分为:辐射生长期和垂直生长期，后者向真皮层、皮下组织深部浸润，易发生淋巴转移。淋巴转移是其最多见的播散途径;亦可为血道播散，可致全身各组织、多见于肺、骨、肝、肾上腺、脑、骨髓、胃肠道和软组织。治疗:皮肤恶性黑色素瘤切除或和淋巴结清除术、放射治疗。化疗多不敏感。生物治疗正在研究。预后:躯干最差，头颈部次之，肢体较好。5年生存率躯干41%，头颈53%，下肢57%，上肢60%，口腔阴道直肠黏膜的恶性黑色素瘤以及内脏的预后更差［1］。有报道恶性黑色素瘤淋巴结转移超声诊断有独特的价值［2］，但肝转移仍难以超声诊断。此例患者肝组织经两家三级医院检查报告为转移性恶性黑色素瘤，诊断成立。在B院患者经抗结核治疗2周，体温有所下降，肝脏有所回缩;在我院抗感染治疗后体温降至正常。说明存在并发感染。因为有发热、消瘦等中毒症状而误诊为肝结核。由于发现较晚失去了手术切除以及肝移植的机会。

眼恶性黑色素瘤恶性度高，死亡率高［3］。恶性黑色素瘤易转移，连足底皮肤恶性黑色素瘤在1～10年随访中27/61多处转移［4］。国内已有多篇报道肝转移性恶性黑色素瘤［5－8］，Crowley等报道存活10年或10年以上的各期恶性黑色素瘤，发生局部复发或远处转移者为2.4%［9］。

本例患者眼恶性黑色素瘤手术20年后仍发生肝转移比较少见，且难以发现，提示临床医生仍应该警惕。

有报道美国达纳－法伯癌症中心的研究人员利用比较基因组杂交微阵列分析(array—CGH)技术快速鉴定出小鼠中的一种加速恶性黑色素瘤扩散的新基因NEDD9，并证实NEDD9在转移后的黑色素瘤第三期中会异常增多，而在没有发生转移的初期则没有这种情况［10］。

为早日诊断恶性黑色素瘤转移提供了新理论和新技术。

［1］ 汤钊猷.现代肿瘤学［M］.2版.上海:复旦大学出版社，2006:1396－1407.

［2］ 管湘霞，付志勇，孙智芳.超声对恶性黑色素瘤淋巴结转移的诊断价值［J］.江西医药，2012，47(9):814 －815.

［3］ 杨 铮，刘早霞，苏冠方.眼黑色素瘤眼球摘除术后死亡原因的临床及病理分析［J］.眼科新进展，2009，29(4):291 －293.

［4］ 张晋煜，许建波，许三雄，等.足底部恶性黑色素瘤的临床特征与治疗［J］.肿瘤防治研究，2012，39(7):829 －832.

［5］ 闫日莲，刘德泉，田友山，等.恶性黑色素瘤肝脏转移误诊肝囊肿1 例报告［J］.职业与健康，2001，17(3):44.

［6］ 陆丽萍.脉络膜黑色素瘤肝肺转移1例［J］.中国实用眼科杂志，1999，17(10):633 －634.

［7］ 文 亚，吕发金.恶性黑色素瘤纵隔及肝脏转移1例报告［J］.中国医学影像技术，2002，18(9):962.

［8］ 王 涛，王仲元，潘燕玉，等.肝脾恶性黑色素瘤误诊为肝脾结核1 例［J］.中国防痨杂志，2008，30(4):392.

［9］ Crowley NJ，Seigler HF.Late recurrence of malignant melanoma.analysis of 168 patients［J］.Ann Surg，1990，212(2):173 － 177.

［10］ Kim M，Gans JD，Nogueira C，et al.Comparative oncogenomics identifies NEDD9 as a melanoma metastasis gene［J］.Cell，2006，125(7):1269－1281.