肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术28例体会

方许明

(安徽省东至县人民医院，安徽东至 247200)

随着微创外科的飞跃发展，腹腔镜胆囊切除术(lapaloscopic cholecystectomy，LC)是已被认为是治疗胆囊良性疾病的“金标准”手术［1］，但在合并肝硬化的胆囊良性疾病手术方法选择上却存有一定的争议，随着医学的发展和LC技术的不断提高，越来越多的资料表明，LC对于合并肝硬化的胆囊疾病患者同样是可行的。本文收集2008年10月—2012年12月我院收治的28例胆囊良性疾病合并肝硬化患者行LC的临床资料及治疗结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例中男17例，女11例。年龄为27～72岁，平均(47±7.8)岁。慢性结石性胆囊炎25例，胆囊息肉3例。合并血吸虫性肝硬化27例、肝炎后肝硬化1例。Child分级:A级23例，B级5例。术前吞钡提示静脉曲张1例，既往有吸血虫病史27例，有乙型肝炎病史1例。

1.2 方法 术前常规检查血、尿常规、血液生化 、免疫8项、凝血4项、彩超、心电图、X线胸片等，并予以保肝、支持治疗。对于Child B级患者，待其肝功能接近正常、腹水消退、全身状况改善后再手术。所有手术均在全麻下采用四孔法完成，气腹压力12 mmHg左右，分离黏连，暴露Calot三角，辨清肝外胆管的行径，游离胆囊管，分离胆囊血管，分别用钛夹闭合，电灼剥离胆囊。遇粘连致密、分离创面大、渗血较多等情况，放置腹腔引流管引流。术后予以抗炎、止血、对症及保肝、支持治疗。

2 结果

28例患者中，24例治疗经过顺利;2例发生腹腔镜下难以控制的出血，因而中转开腹手术，术后恢复良好;1例术后5 dB超提示胆囊窝积液，穿刺引流出胆汁，穿刺引流2周治愈;1例因钛夹夹闭肝总管致梗阻型胆管损伤而二期手术，获痊愈。无肝功能衰竭、上消化道出血及黏连性肠梗阻等并发症。

3 讨论

3.1 手术适应证 在临床实践中发现，肝硬化患者合并胆道疾病，特别是胆囊结石的发生率远高于无肝硬化的人群中胆道疾病的发生率，且由于肝硬化增加了术中出血、术后肝功能衰竭等并发症的发生率，在很长时间被认为是LC的相对禁忌证［2］。有研究发现合并肝硬化患者的手术死亡率是无肝硬化患者的4倍，并发症发生率高71%［3］。因此，人们仍然摸索着采用创伤小、恢复快的微创技术应用于肝硬化合并胆囊疾病的治疗。随着LC技术的成熟，大量资料表明LC对于肝硬化患者是可行的，且LC具有创伤小、出血少、康复快等优点，而且术者不与患者血液、脏器接触，大大降低了感染的可能性，同时腹腔镜对于局部微细组织结构的放大作用，使手术野更加清晰，因而更能清楚地观察迂曲的静脉及淤血的肝床区域，从而更好的避免术中出血。虽然早已将肝硬化合并胆囊疾病列入LC的适应证之中，但要充分理解和严格掌握手术该适应证的内涵，以降低手术后并发症的发生率。对于肝功能Child B级患者应先保肝、利尿、减黄等治疗，待腹水消退、肝功能接近正常后方可手术。至于肝功能Child C级患者，进行手术的风险和并发症仍然很高，需要谨慎处理该类病人［4］。从我们临床资料显示，在肝功能处于Child A、B级的患者，术后均未发生上消化道大出血、肝功能衰竭等严重并发症，说明肝硬化合并胆囊良性疾病患者行LC的确是安全可行的。

3.2 手术中应注意的问题 肝硬化患者常伴有局部解剖的变化，如肝叶的萎缩、肝叶的代偿性增大等;门静脉高压症时常有胆道周围侧枝静脉网的扩张迂曲。因此，LC的难度和风险大有增加。胆囊的慢性炎症可导致局部组织致密黏连和胆囊壁纤维化，甚至形成萎缩性胆囊，胆囊床面积的缩小，加上肝叶的肿大，使胆囊深陷于肝脏内，甚至形成“病理性肝内胆囊”，使LC变得十分空难。胆囊与周围组织黏连，尤其是胆囊三角的黏连是导致LC并发症的主要因素，因而术者操作技术的高低是手术成败的关键因素。在解剖胆囊三角时应以胆囊颈管为中心，在其安全区内进行，切忌以三管汇合区为中心的危险操作［5－6］。我们认为，手术成功的最重要步骤是仔细地解剖并准确地辨认胆囊管、胆囊动脉和肝总管，尤其要见到胆总管和肝总管的延续和胆囊管的汇合处。但解剖时也要注意，肝总管周围不可过份剥离，以防局部管壁血运障碍，导致管壁坏死而发生胆漏。因此术中应严格遵守“辨、切、辨”的程序，从容地操作，切忌情绪的急躁，避免肝外胆管的损伤［7］。遇到局部组织粘连致密、纤维化严重，Calot三角解剖结构不清，甚至呈“冰冻样”的时候，强行分离将难以避免地造成大出血和负损伤，此时应当机立断地中转剖腹手术。我们有1例患者因术中未能正确辨清肝外“三管”而造成了严重的肝外胆管损伤就是一个深刻的教训。也早有报道行胆囊大部分切除术，保留胆囊的部分后壁，对其残留黏膜予以电灼破坏，逆行辨认胆囊管及胆囊动脉，并用钛夹闭合。这样就可以避免肝外胆管的损伤。肝硬化患者常伴有门脉高压症和有凝血障碍，胆道周围常有扩张的侧枝静脉网，分离解剖Calot三角时可能引起难控制的大出血，必须小心谨慎。我们有2例患者就因镜下出血不能控制而中转手术。对于胆囊床渗血的处理，电凝止血效果差的情况下，采用明胶海绵压迫，止血效果较好。有报道胆囊床放置明胶海绵是引起粘连性肠梗阻的原因之一，我们向腹腔内注入适量透明质酸钠，可起到预防肠黏连的效果;并将大网膜垫于胆囊床，大网膜与胆囊床的黏连，可避免了肠管与胆囊床黏连成角，从而引发的肠梗阻。必要时放置腹腔引流管，起到及时发现并妥善处理可能发生的胆漏和腹腔内出血的作用。有人主张常规放置腹腔引流管并保持引流通畅十分重要［8］。但我们仅在黏连致密、分离创面较大、渗血较多、有可能发生腹腔内出血或胆汁漏的情况下，才放置腹腔引流管，以便及时发现和处理。另外，手术结束前应检查腹壁穿刺孔有无活动性出血，并严密缝合腹壁各穿刺孔，以防止切口疝的发生。

3.3 围手术期处理 肝硬化是胆道疾病最常见的并发症之一，围手术期的管理必须加强重视。由于肝硬化患者经麻醉、CO2气腹、手术创伤等一系列不利影响，加重了肝脏的损害，可出现低蛋白血症、腹水及抗感染能力低下的表现［9］。因此，术前正确评估肝功能至关重要。术前应采用周密、仔细的联合检查方法，并予以保肝、对症、支持治疗，纠正水、电解质酸碱失衡及贫血、低蛋白血症、凝血异常，改善患者的全身状况。术后应注意观察，及时发现并处理所发生的并发症。本组病例并发症发生率为14.3%，处理并发症时医师的态度具有决定性作用。本组2例腹腔镜下难以控制的出血，果断地中转开腹手术后顺利治愈，从而避免了强行完成微创手术而可能导致的负损伤等严重并发症。术后胆漏需要积极对待，短时间的少量胆漏，在保持引流通畅和控制感染的情况下，如能自行愈合，则不需要手术。术后大量胆漏者，须尽早进腹探查，寻找漏口并作相应的处理。本组1例患者术后感右上腹隐胀不适，于术后第5天查彩超示胆囊窝积液，穿刺引流出金黄色胆汁，引流2周后痊愈。考虑系胆囊床的迷走胆管的渗漏所致。医源性胆道梗阻时，必须尽早行胆道二期手术重建，以减轻肝功能的损伤、降低胆道狭窄的发生率，从而防止肝功能损害的进一步加重［10］。本组1例因LC术中切除肝总管下段和胆总管上段致胆道完全性梗阻，引起重度黄疸，请上级专家行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合，支撑管引流术，术后保证引流管通畅有效，并合理应用抗生素预防感染，获痊愈。

回顾本组病例的处理经过，我们体会到:胆囊良性疾病合并肝硬化时行腹腔镜胆囊切除术的难度大，风险高，应有充分的认识。术前充分准备，特别是肝功能的评估，将肝功能纠正到接近正常水平非常重要。术中必须耐心细致地分离粘连，仔细止血，辨清肝外胆管的行径，避免负损伤。如果术中出血不止或黏连致密无法安全切除胆囊，则当机立断地中转开腹手术。最后根据情况决定是否作腹腔的冲洗和引流。我们认为，术中处理措施方法得当，是保证手术成功的关键。虽然胆囊疾病合并肝硬化时行腹腔镜胆囊切除术存在多种并发征，但只要高度重视并正确处理，严格掌握适应证，充分做好术前准备，掌握腹腔镜操作要点，强化术后监测、护理和治疗，使胆囊疾病合并肝硬化不再是腹腔镜手术的禁忌，而是安全可行的。

［1］ Trastulli S，Cirocchi R，Desiderio J，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2013，100(2):191 －208.

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