PDCA循环管理法在医院药事与药物使用管理工作中的应用

陈 艳，宗 强，陈爱民，王晓娟

(安徽省淮南市第一人民医院药学部，安徽淮南 232007)

卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)(以下简称《实施细则》)制定的评分标准所遵循的就是PDCA循环原理法，它首先是由美国质量管理专家戴明［1］提出的，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进［2］。我院在2012—2013年创建三级甲等医院活动中按照《实施细则》规定实施了PDCA循环管理法，它促使医院综合医疗质量管理进一步科学化，促进医院药事和药物使用管理逐步规范化，提高了医院药事、药品采购、药品调剂及使用、麻精药品及急救药品、抗菌药物临床应用、药物安全性监测等管理工作绩效，加强了药学部与医务、护理、感控、临床等多部门间的协作关系，提高了药学部的学科地位及临床医务人员和患者对药学服务的满意度。

1 药事管理

1.1 建章立制，规范管理 医院药学部下属二级部门多，人员多，既是技术科室，又是职能科室［3］。为加强管理，药学部根据《实施细则》)的条款要求制订了各种规章制度和操作规程，如《药事管理法律法规》、《药事管理制度》《药品质量管理制度》、《药学部、药学人员相关管理制度》及《药事管理工作制度与操作规程》等，以此明确管理目标，实行动态质量管理。

1.2 加强培训，提高技能 科室根据制订的各种法规、规章制度和操作规程，进一步制订各种学习培训计划和检查记录表。学习培训有上级培训(邀请卫生部或省级专家培训)、院级培训(含医务科、护理部、药学部及感控办等部门)及科级培训;检查记录有《临床科室(病区)备用药品检查记录表》(含急救药品、麻精药品及其他备用药品)、《药库、药房质量管理检查表》、《药库、药房麻精药品质量管理检查表》、《药事和药物使用管理持续改进记录本》等。

1.3 质量管理，常抓不懈 药学部要实现管理目标和药事质量管理持续改进，就必须认真落实、检查、反馈、整改。根据《实施细则》要求，对各种管理目标实施每月或每季度检查，并将检查结果书面或现场反馈到相应的负责部门(医务科、护理部、门诊部、药房、药库等)，要求按时整改，及时解决问题并再反馈给药学部，通过适时解决出现的问题，促使药事管理质量的不断改进。

1.4 持续改进，循环上升 药学部通过上述管理目标的制定、培训、检查及反馈，初步建立了药事质量管理稳态长效机制，实现了药事质量管理持续改进和循环上升。

2 药物使用管理

2.1 药品采购供应管理

2.1.1 合理制定药品采购计划 合理库存是医院药学部药库管理工作的关键，《实施细则》要求“定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15 d，定期评估，有分析报告和提出改进措施”［2］。据此，在药品采购供应过程中我们以《医院基本用药供应目录》为基准，以现有库存药品及上月各种药品用量为依据，结合季节性特点，临床用药动态及药品市场货源信息等情况［4］，确定本月采购计划并有效实施。

2.1.2 及时解决影响采购的主要因素 制定药品采购情况一览表，在采购药品时及时记录、分析可能存在的影响因素，如药品价格低廉(多巴酚丁胺)、原料短缺(甲巯咪唑)、血液制品紧缺(白蛋白、静注丙种球蛋白)、经营单位配送不及时、人为差错(药品计划及验收不及时)等，积极采取相应的补救措施，不断改进。

2.1.3 加强与临床科室的沟通与联系 缺货、断货时要与临床科主任及时沟通，争取科主任的理解和支持，如治疗甲亢用的甲巯咪唑片因市场原料短缺及价格低廉而造成长期停产，经与内分泌科主任协商，以丙硫氧嘧啶片暂时替代甲巯咪唑的一线用药疗法。

2.1.4 提高药品供应的准确率和及时率 每月对药品采购储备情况进行评估、分析，对存在的问题及时解决，不断提高药品供应的准确率和及时率，提高临床科室和药房对库房的满意度。

2.2 减少药品调剂差错

2.2.1 差错分析 药品调剂差错是医院用药错误中最常见的因素，我们对2011、2012年的门诊药房调剂差错原因进行柏拉图分析［5］，发现影响门诊药房调剂差错率的主要因素有:(1)易混淆药品(看似、听似、包装相似、一品多规或多剂型药品)容易看错药;(2)数量发错;(3)漏发;(4)发错患者。

2.2.2 改进措施 (1)制作易混淆药品统一目录和“警示标识”，实行药库、调剂部门、临床科室统一管理;(2)拍摄相关药品图片进行张贴展示;(3)制定药品调剂操作规程及《易混淆药品管理制度》，并对相关医务人员(药师和责任护士)进行管理要求和识别技能的培训。

2.2.3 督促检查 药房人员每月自查，发生差错及时改正;药学部质控小组人员季度检查，对存在的不足，提出改进措施并及时反馈，要求下一个PDCA循环检查前必须解决上一循环存在的问题。

2.2.4 效果显著 经过这种周而复始的检查和改进，目前，门诊药房目标错误已从十万分之二控制在百万分之五。

2.3 麻精药品三级管理及急救药品统一管理

2.3.1 查找问题 《实施细则》要求麻精药品实施三级、五专和批号管理，急救药品实施统一规范管理。未实施目标管理前，我院的麻精药品和急救药品管理水平仅仅停留在有制度少检查阶段，尤其是临床急救药品管理较混乱。

2.3.2 改进措施 (1)制定新的《临床科室急救药品、特殊管理药品(含麻精药品)等备用药品管理制度》，进行相关知识培训并严格执行;(2)制作麻精药品和急救易混淆药品统一标识，麻精药品贮存统一专用麻醉柜，临床仅保留4个科室有备用基数，其他一律从药房发药;急救药品统一储存位置、统一清单格式;(3)制定麻精药品和临床急救药品基数目录、清单格式，制定急救药品领用、补充流程，要求有专人负责管理麻精药品和急救药品并及时记录使用情况;(4)制作《临床科室(病区)备用药品检查记录表》(含急救药品、麻精药品及其他备用药品)和检查标准;制作《药库、药房质量管理检查表》、《药库、药房麻精药品质量管理检查表》和检查标准。

2.3.3 加强检查 药学部质控小组人员每月检查一次药库、药房、临床科室的麻精药品管理及其急救药品管理，发现问题及时记录在《药事和药物使用管理持续改进记录本》上，并及时反馈给护理部相关科室及药库、药房，要求及时整改并将整改后情况再反馈给药学部。

2.3.4 总结分析 目前，麻精药品管理实现了三级、五专和批号统一管理，临床科室、门诊及医技科室的急救药品及其他备用药品实现由药学部统一管理。通过周而复始的PDCA循环管理法督促检查，麻精药品和急救药品及其他备用药品质量管理更加标准化、规范化，不断解决问题的过程水平也逐渐提升。

2.4 抗菌药物临床应用管理

2.4.1 目标制定 (1)结合卫生部2012年《抗菌药物临床应用管理办法》、2011、2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《实施细则》对抗菌药物临床应用管理的核心要求，制定《院抗菌药物临床应用管理办法》、《院抗菌药物临床应用实施细则》、《围手术期抗菌药物预防应用管理规定》、《抗菌药物分级管理规定》及各临床科室抗菌药物使用率、使用强度等相关规定;(2)制定医院50个抗菌药物使用品种目录和抗菌药物分级管理目录;(3)制定抗菌药物临时采购办法及程序，特殊使用级抗菌药物审批办法及程序等。

2.4.2 目标实施 (1)成立以院长为第一责任人的抗菌药物管理组;(2)明确抗菌药物应用管理责任制:签订“院科两级抗菌药物合理应用责任书”;并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系;(3)确立临床药学专人负责参与医院抗菌药物临床应用管理;(4)利用信息化手段实现抗菌药物分级管理，建立合理用药信息平台;(5)加强医务人员培训及考核;(6)加大督查力度，落实奖惩制度，追踪改进效果。

2.4.3 检查落实 (1)院医务科每月对科室抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术预防使用率、抗菌药物使用比例等指标进行统计、分析，进行全院科室排序，并在院周会上公示;(2)院抗菌药物管理组每月随机抽查门诊处方和住院病例进行抗菌药物合理使用专项点评，医务科对点评不合格处方及涉及医生进行通报批评、院内公示、诫勉谈话及相应的经济处罚;点评结果同时纳入医疗质量和综合目标管理考核体系;(3)持续追踪，改进效果:对所有点评不合格处方进行问题反馈，并要求涉及医生整改后再反馈，以求逐步增强医务人员合理使用抗菌药物的意识，进一步提高抗菌药物合理应用水平。

2.4.4 总结分析 经过1年多PDCA循环管理法抗菌药物专项治理，我院抗菌药物临床应用专项治理工作逐步走上了规范化、制度化的管理模式［6］，建立了抗菌药物临床应用管理长效机制，抗菌药物临床应用专项治理活动取得了较为满意的阶段性成果:院抗菌药物销售金额占比和使用率都显著下降，住院患者抗菌药物强度大幅下降，围手术期预防性用药指征及各类切口预防性用药时间逐步规范等。

2.5 药物安全性监测

2.5.1 查找问题，制定计划 (1)医师、护士及药师对ADR/药品不良事件(ADE)、用药错误及药害事件监测报告制度的认知度低;(2)药物安全性监测体系不完善;(3)缺少ADR/ADE监测信息平台;(4)没有专职管理人员，缺少常态化的主动管理［7］。2.5.2 制定改进目标并实施 (1)成立药事管理与药物治疗学委员会下的质量与安全管理小组负责ADR/ADE、用药错误及药害事件监测的安全管理工作;(2)通过院内办公自动化(OA)系统及时传达药物安全性监测相关政策和相关决议;(3)加强医、药、护相关知识和技能宣传、培训;(4)修订ADR/ADE处罚、奖励机制，建立用药错误及药害事件监测报告制度及调查、处理程序;(5)通过院局域网建立ADR/ADE监测网上直报平台，提高其上报质量和工作效率;(6)成立由医、药、护人员组成的网络监测体系，临床药学室设立药物安全性监测专职药师处理日常事务，临床科室则由住院总和责任护士担任相关专职管理员负责ADR/ADE、用药错误及药害事件的及时处理及填写、上报等工作;(7)临床药师在所下的临床科室与医生、护士相互配合对患者用药情况进行监测。

2.5.3 检查落实 (1)利用三甲医院评审时机强化培训和检查，每季度由业务院长带队，医务科、药学部、护理部、感控办、质控办等部门负责人组成检查团进行全院大检查，药学部根据《实施细则》要求对医生和护士进行ADR/ADE、用药错误及药害事件相关知识和奖惩措施的考核，并现场抽查病例查看有无漏报、瞒报现象，检查结果纳入院综合质量目标考核并由医务科进行通报;(2)临床药学室专职药师对上报的每一例ADR/ADE进行分析、评价，相关问题反馈到医师或护士本人并通过院局域网医生工作站进行追踪病历记录检查，一些较共性的问题进入下一个PDCA循环中得到有效控制，使报告质量显著提高;(3)每季度在《药学快讯》上发布ADR/ADE相关重要信息、监测情况小结及临床各部门监测数据汇总，每月对及时上报且填写合格的科室或个人给与适当的经济奖励，对漏报、瞒报的则按规定给与加倍的经济处罚并纳入院综合质量目标考核扣罚其科室相应的质量分;(4)质量与安全管理小组定期召开年度监测工作总结暨先进表彰大会，奖优罚劣，激励先进，鞭策医务人员不断取得更好成绩。

2.5.4 总结分析 (1)医、药、护人员对 ADR/ADE、用药错误及药害事件监测自觉呈报的意识逐步提高;(2)2006年以来连续被评为淮南市ADR监测先进单位;(3)因工作突出已晋升为省级ADR监测一级单位;(4)目前将新的、严重的 ADR病例作为重点监测项目，新的、严重的 ADR监测质量和数量居淮南市医疗机构首位。

2.6 提高药学服务满意度

2.6.1 目标制定 为临床一线和患者做好服务工作是药学部重要的工作内容。《实施细则》明确规定“主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价”及“临床科室和患者满意度高”。据此，药学部实行临床科室和患者对药学部进行满意度测评的制度，每个季度全院临床科室和门诊患者对药学部的服务质量评分，评分结果纳入奖金考核指标。

2.6.2 目标实施 (1)做好临床一线服务工作:①加强与护理部协调工作，药学部主任定期参加护理部的护士长例会，主动征求相关工作意见和建议并及时解决问题;②加强内部各室之间的相互协调工作，规定各室之间业务协调的工作制度和标准操作规程，保障药品及时供应。(2)做好患者药学服务工作:对门诊患者推行“优质服务窗口”，制订窗口工作标准和操作规程，保证药品调配的准确性。(3)各项考核指标与奖惩挂钩:实行以临床科室和窗口服务病人满意率为考核指标，与职工经济效益奖惩挂钩。

2.6.3 检查落实 (1)院部检查:医务科制定院“临床科室对医技科室服务满意度调查”，每季度对药学部及所属各室进行满意度调查和反馈，检查结果计入综合目标考核;(2)质控小组检查 :药学部质控小组人员依据制订的考核标准每季度进行一次临床科室满意度调查、工作质量检查及病人满意度调查，对检查结果及时总结、分析和反馈;(3)各室检查:各室结合自己的特点通过PDCA小循环提高自己的管理能力，如静脉用药调配中心开展的品管圈活动进一步提高了静配配药品质，此活动还荣获第一届安徽省药事管理“品管圈”活动三等奖。门诊药房实行严格的考勤制度提高了工作人员“自我约束”的能力和自觉性。

2.6.4 总结分析 药学部通过各种检查，发现问题，及时进行科内全面总结和通报，检查结果与工作质量和职工经济效益及评先评优相结合，病人的满意率从原来的85%提升到95%，从而使全科的药学服务质量迈上一个新的台阶。

3 结语

我院药学部运用卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)PDCA循环管理法的“过程管理”，建立了药事和药物使用管理长效机制，通过PDCA循环改进，促进医院药学管理科学化、规范化和常态化，有效提高了药学部门各环节管理的工作效率，从而推动药学管理质量循环上升，逐步提高临床医务人员和患者对药学服务的满意度，实现医院药事与药物使用管理的质量持续改进。

［1］ Garzoni C，Emonet S，Legout L，et al.A typical infections in Tsunami sruvivors［J］.CDC EID，2005，11(10):1 － 10.

［2］ 卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知［EB/OL］.(2012－02－13).∥www.moh.gov.cn/publikfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3577/201112/53721.html.

［3］ 李素兰，贺 军.持续质量改进在药事管理中的应用［J］.中国医药导报，2006，3(10):99 －100.

［4］ 华育晖，王 刚.运用PDCA循环法管理医院药库药品供应的效果分析［J］.中国药业，2010，19(11):39 －40.

［5］ 周波波.PDCA循环管理方法在门诊药房用药错误监测中的应用［J］.医药导报，2011，30(12):1677 －1678.

［6］ 石红凤.引入PDCA循环规范抗菌药物临床应用管理［J］.现代预防医学，2012，39(22):5871 －5872.

［7］ 黄之训.PDCA在药品不良反应监测管理中的应用［J］.中国执业药师，2011，8(8):14 －16.