胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术临床应用效果观察

杨 超，钟源波，刘海华

(深圳市人民医院急诊科，广东 深圳 518020)

目前，在临床上乳头括约肌小切开术是治疗胆总管结石的取石方案[1-2]。但是，临床研究发现由于传统的乳头括约肌小切开术的开口扩张度有限，导致碎石率及术后并发症的发生率均较高[3-4]。深圳市人民医院采用乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年2月至2013年3月深圳市人民医院接诊的经内镜逆行胰胆管造影已经确诊为胆总管结石(最大结石直径≥10 mm)患者110例。按照随机数字表法分为试验组和对照组。试验组55例，男35例、女20例，年龄27～86(59.3±2.3)岁；病情状况：结石1～4(2.1±0.3)个，结石直径为11～15(12.4±1.1) mm。对照组55例，男37例、女18例，年龄25～89(58.3±2.5)岁；病情状况：结石1～3(1.9±0.2)个，结石直径为12～16(12.8±0.7) mm。两组患者的性别、年龄及病情状况比较具有可比性。

1.2方法 两组患者进行手术前均禁食6 h。术前30 min给予患者山莨菪碱10 mg+地西泮10 mg+盐酸哌替啶50 mg肌内注射。

试验组：采用乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗。具体操作：①将十二指肠镜插入十二指肠降部，先用十二指肠乳头切开刀做一切口，后进行选择性插管，切口的长度在0.5 cm以下，并进行胆管系统显影。诊断性地确定胆管内结石的大小和位置。②选用直径10 mm、长4 cm的柱状扩张气囊，循导丝插入乳头内。待气囊的中部插入乳头的狭窄位置时，缓慢加大气囊的压力，对十二指肠乳头括约肌进行扩张。具体参数设定为：最大压力设定为3 atm，维持时间为2～3 min，间歇30 s后，再扩张2 min对十二指肠乳头括约肌进行充分扩开。③先用碎石机碎石后，再用取石网篮和取石专用的球囊将结石取出。

对照组：进行传统的内镜下乳头括约肌小切开术，具体操作为：①术前准备与试验组相同。②用十二指肠乳头切开刀切开10～12 mm的切口后取石。若结石直径>15 mm，则先进行碎石后再将其取出。术后，对两组患者的取石成功率及近、远期并发症发生情况进行比较分析。

2 结 果

2.1两组患者治疗结果的比较 试验组患者的结石清除率和机械碎石率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组的操作时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组胆总管结石患者治疗结果的比较

试验组：乳头括约肌小切开联合气囊扩张术；对照组：传统内镜下乳头括约肌小切开术

2.2两组患者术后近期并发症发生情况 试验组患者的近期治疗并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组胆总管结石患者术后近期并发症发生情况 [例(%)]

试验组：乳头括约肌小切开联合气囊扩张术；对照组：传统的内镜下乳头括约肌小切开术

2.3两组患者术后远期并发症情况分析 术后对两组患者进行随访调查，发现试验组患者的远期并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组胆总管结石患者术后远期并发症发生情况 [例(%)]

试验组：乳头括约肌小切开联合气囊扩张术；对照组：传统的内镜下乳头括约肌小切开术

3 讨 论

随着内镜技术在临床中的发展，内镜下乳头括约肌小切开术对胆总管结石患者进行治疗，成为胆总管取石的标准术式[6]。但是，临床研究显示，在采用内镜下乳头括约肌小切开术进行切开取石的过程中，由于切开的直径小，使得一些大的结石(直径≥10 mm)无法直接通过小切口取出，从而增加了碎石的发生率[7-8]。且会因此增加急性胰腺炎、胆管炎、出血及穿孔等并发症的发生风险[9]。也有学者通过临床研究发现，采用乳头气囊扩张术对患者进行胆总管结石的取石，取石的成功率与乳头括约肌小切开术的差异无统计学意义，但会显著降低术后出血、穿孔的发生率，且能做到对十二指肠乳头的保护[10-11]。但是，在单纯应用乳头气囊扩张术对患者进行治疗的过程中，发现该手术会对胰腺的开口(即胰管)产生进行性压迫，增加了急性胰腺炎的发生率[12]。所以，在临床工作中选择何种手术方案对患者进行治疗，成为一个难题[13]。本研究在整个实施的过程中，对每个过程均进行了严格的把控，结果较为可靠。为胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术的应用提供了较为准确的临床依据。本研究结果与王蓉等[14]的研究结果一致。传统的内镜下乳头括约肌小切开术治疗过程中，由于碎石发生率高，严重影响了患者治疗的效果，进而影响患者的预后状况。气囊扩张术是一种非创伤性治疗技术,是一种微创手术。气囊扩张术的应用十分广泛，在对胆总管结石患者治疗过程中同样有良好的作用，可明显提高治疗的效果。乳头括约肌小切开可用于胆总管结石，从而起到良好的效果。郑侃等[15]也在采用内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者治疗的过程中，发现联合治疗后并发症的发生率显著降低，手术方案更加安全、有效。

本研究显示，采用头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石进行治疗，显著缩短了治疗的时间，降低术后并发症的发生率，提高了治疗的安全性，效果良好，显著优于传统的单独使用乳头括约肌小切开术。综上所述，采用乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石进行治疗，效果良好，值得临床推广应用。

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[3] 李国栋,庞秋萍,张秀娟，等.乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术治疗胆总管结石(≥12 mm)的疗效及安全性评价[J].中华消化内镜杂志,2013,30(4):189-193.

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[6] 李国栋,庞秋萍,张秀娟，等.胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术代替乳头括约肌切开术的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(6):411-415.

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[14] 王蓉,王富文,华国安，等.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术在胆总管结石治疗中的应用价值[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(2):185-186.

[15] 郑侃,李炜,张计训，等.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者的疗效观察[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(3):195-197.