米非司酮联合米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的随机对照研究

左 洁

(河北省易县医院妇产科，河北 保定 074200)

瘢痕子宫妊娠是指妊娠孕囊在既往剖宫术时子宫切口的瘢痕处种植，周围围绕着瘢痕组织以及子宫肌层，是一种特殊异位妊娠[1]。随着近年来行剖宫产术的人数不断上升，使得瘢痕子宫妊娠率及引产率亦随之上升。瘢痕子宫中期妊娠实行终止引产术具有一定的危险性，如处理不当可引起孕妇大出血，严重者甚至导致子宫破裂[2-3]。为了减轻瘢痕子宫中期妊娠引产的痛苦，避各种严重并发症的发生，寻求适宜的中期妊娠引产方法一直以来都是临床医师在不断研究探索的重要课题。本研究将米非司酮分别联合依沙吖啶和米索前列醇在终止瘢痕子宫中期妊娠的疗效进行了对比，旨在探索一种安全、有效的引产方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2009年1月至2012年12月河北省易县医院妇产科收治的83例瘢痕子宫中期妊娠孕妇作为研究对象，术前均做血常规、心电图、血型、肝肾功能以及出凝血时间等常规检查，均排除生殖道畸形、前置胎盘、切口感染以及米司非酮、依沙吖啶、米索前列醇三种药物的禁忌证。依据随机数字表法分为对照组(n=41)和研究组(n=42)，两组在年龄、孕产次、妊娠间隔时间、孕周方面具有均衡性(P>0.05)(表1)。

1.2方法 对照组采用米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司，生产批号110201)联合依沙吖啶(广西河丰药业有限责任公司，生产批号121108)治疗，具体法为：嘱患者在用药前后需禁食2 h，先注入100 mg的依沙吖啶至羊膜腔内，然后口服米非司酮，剂量为75 mg，过12 h后，再予以75 mg剂量；研究组采用米非司酮联合米索前列醇(湖北葛店人福药业有限责任公司，生产批号120203)治疗，具体方法：先口服剂量为150 mg的米非司酮，12 h后，再在患者阴道后穹隆内置入米索前列醇，200 mg，置留2 h，直至孕妇产生有效宫缩后停药，每日最大剂量应控制在不超过1000 mg。

表1 两组瘢痕子宫中期妊娠孕妇基线资料的比较

对照组：采用米非司酮联合依沙吖啶治疗；研究组：采用米非司酮联合米索前列醇治疗

1.3观察指标 ①排胎时间：从用药后患者有规律宫缩直至胎儿、胎盘、胎膜等均排出患者体内的时间；②宫缩发动时间：即初次用药到患者产生第1次宫缩的时间；③阴道出血量：收集并记录胎儿排出2 h内患者阴道出血量；④分娩后检查胎盘、胎膜的完整性，是否有宫壁缺损，注意观察宫颈裂伤以及用药不良反应等。

1.4疗效判定标准

1.4.1引产疗效判定标准 完全流产：用药后72 h内即胎儿及胎盘均已排出，经过2周治疗后阴道出血停止，复查子宫内未见胎盘以及胎膜的残留；不完全流产：72 h内排胎，但是复查显示子宫内仍然有胎盘及胎膜等残留，需予以清宫术；引产失败：72 h内未排胎，并且伴有大量阴道出血或者是有子宫破裂的先兆，必须予以清官术。引产成功=完全流产+不完全流产[4]。

1.4.2宫缩痛 宫缩痛可以分为4级，Ⅰ级为无痛或是稍有不适之感，活动自如，未有出汗或者是有轻微出汗；Ⅱ级：轻度疼痛，患者仍可耐受，有轻微出汗；Ⅲ级：中度痛，患者辗转不安，有出汗或者是出现肢冷状况；Ⅳ级为重度疼痛，患者难以忍受，大汗出并出现肢冷[5]。

2 结 果

2.1两组各观察指标比较 研究组患者宫缩发动时间和排胎时间显著短于对照组，阴道出血量少于对照组，胎盘胎膜残留概率低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组瘢痕子宫中期妊娠患者治疗后相关观察指标的比较

对照组：采用米非司酮联合依沙吖啶治疗；研究组：采用米非司酮联合米索前列醇治疗

2.2两组宫缩疼痛、剖宫率、引产成功率对比 研究组产时Ⅲ和Ⅳ级宫缩疼痛率、清宫率显著低于对照组(P<0.05)，引产成功率显著高于对照组P<0.05)(表3)。

表3 两组瘢痕子宫中期妊娠患者引产结果比较 [例(%)]

对照组:采用米非司酮联合依沙吖啶治疗；研究组:采用米非司酮联合米索前列醇治疗

2.3不良反应 两组均未出现子宫破裂、感染等严重并发症，研究组有胃肠道不良反应2例(4.9%)，对照组14例(33.3%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.512，P<0.05)。

3 讨 论

瘢痕子宫中期妊娠孕妇其瘢痕处纤维组织增生，使得子宫宫颈管不成熟，无法完全扩张，再加之引产时胎儿骨骼变硬，难以通过宫颈管，并且强烈而持续的宫缩可导致软产道裂伤甚至引发子宫破裂。但是众多医学学者认为，只要严格掌握瘢痕子宫中期妊娠引产的适应证并进行严密观察，其引产的安全性可行。有研究对1000例瘢痕子宫催产和足月引产进行统计分析发现，瘢痕子宫妊娠通过阴道分娩进行催产和引产的成功率能达90%以上，并且研究发现并发症阴道破裂的潜在概率约为0.08%[6-7]，因此中期引产安全性亦是可行的。

自20世纪70年代以来，依沙吖啶已经逐渐成为瘢痕子宫中期妊娠最主要的引产药物。依沙吖啶具有引起子宫收缩，使胎盘组织变性坏死的作用，这一引产机制具有引产率高、安全可靠、操作简单以及不良反应少等特点，因而临床应用广泛[8]。然而，依沙吖啶的宫缩作用并非是自发的，因而会产生强直性宫缩以及不协调问题，同时，由于中期妊娠宫颈成熟度不高，在一定程度上使得患者的产程延长，增加软产道裂伤概率，并且易引起胎膜胎盘残留。虽然，目前临床上大多应用依沙吖啶对剖宫产后中期妊娠进行引产取得了一定疗效，但在引产过程中，要严密观察产程，预防发生子宫破裂。

米索前列醇是前列腺素E类药物，能够降解宫颈结缔组织中的胶原纤维，释放细胞中的弹力以及胶原酶，在短时间内可通过激活宫颈胶原纤维酶或者是前列腺素E受体来软化宫颈[9]。同时还对宫颈内口神经末梢反射具有阻断作用，使得迷走神经兴奋性降低，从而减少发生人工流产综合征的概率[10]。但米索前列醇临床应用于终止早孕时需与米非司酮配合使用，严禁单独用药。

本研究结果显示，米非司酮联合米索前列醇治疗的研究组患者宫缩发动以及排胎时间、阴道出血量、胎盘胎膜残留概率均显著低于对照组(P<0.05)，提示米索前列醇具有软化宫颈且诱发产妇宫缩的作用，使得宫缩更加缓和协同，在引产过程中宫缩和宫颈扩张同步进行，进而缩短产程，弥补了依沙吖啶所导致的胎盘、胎膜残留、宫颈损伤大以及阴道出血相对多的缺陷，减少了并发症的发生概率。结果还显示，研究组产时宫缩疼痛程度、清宫率显著低于对照组(P<0.05)，主要是由于放置米索前列醇能够缩短产程，提前分娩，减少患者因宫缩疼痛而产生地焦虑、恐惧心理，减轻患者宫缩时心理恐惧、焦虑所增加的疼痛感。并且研究组引产成功率显著高于对照组(P<0.05)。两组均未出现子宫破裂、感染等严重并发症，两组胃肠道不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。这充分论证了米索前列醇联合米非司酮的疗效优势。

综上所述，瘢痕子宫中期妊娠采用米索前列醇联合米非司酮终止治疗疗效更安全可靠、术后清宫率低，值得临床推广。

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[2] 王群.米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠的临床效果[J].中外医学研究，2010，9(8)：17-18.

[3] 李玉光.米非司酮联合沙吖啶溶液终止瘢痕子宫中期妊娠[J].现代中西医结合杂志，2013，22(11)：1197-1198

[4] 俞海燕，叶纪沟.米非司酮配伍米索前列醇终止生化妊娠的临床分析[J].中国药业，2008，9(17)：66-67.

[5] 宋琳.中期妊娠引产方法研究进展[J].医学综述，2012，18(11)：1679-1701.

[6] 施亚.米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠115例临床观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20(8)：958-959.

[7] 张大焕.不同药物联合应用米非司酮在终止瘢痕子宫中期妊娠中的疗效分析[J].中国实用医药，2012，7(28)：135-136.

[8] Hou SP,Fang AH,Chen QF,etal.Termination of second-trimester pregnancy by mifepristone combined with misoprostol versus intra-amniotic injection of ethacridine lactate(Rivanol®):a systematic review of Chinese trials[J].Contraception,2011,84(3):214-223.

[9] Tran NT,Jang MC,Choe YS,etal.Feasibility,efficacy,safety,and acceptability of mifepristone-misoprostol for medical abortion in the Democratic People′s Republic of Korea[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,109(3):209-212.

[10] 田欣.不同方法应用于瘢痕子宫中期妊娠引产的疗效比较[J].吉林医学，2011，32(33)：7052-7054.