颈前胸舌转门肌皮瓣喉功能重建术的个性化整体护理

张萍 许曼莉 张硕

（解放军第463医院 全军耳鼻喉科研究中心，辽宁 沈阳110042）

咽喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，治疗方法以手术为主。由于手术造成过大的咽、喉腔缺损，使咽喉功能重建困难，患者常常因此丧失喉功能，严重影响患者手术后生存质量。2001年3月以来我科对315例咽喉部肿瘤切除后，应用颈前胸骨舌骨转门肌皮瓣进行喉功能重建，手术后患者生存质量明显提高[1]。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月～2012年12月我科行颈前胸舌转门肌皮瓣喉功能重建及下咽修复手术患者315例。其中，男性307例，女性8例，年龄36～70岁，平均57.3岁。按国际抗癌联盟（UICC）TNM分期分类标准：喉癌268例，下咽癌47例；T2 113例（T2N0 64例，T2N1 37例，T2N2 12例），T3 138例（T3N0 107例，T3N1 31例），T4 64例，（T4N0 45例，T4N119例），全组病例病理诊断均为鳞状细胞癌。

1.2 手术方法 常规气管切开插管，行静脉复合麻醉，颈前正中垂直切口，根据病变位置、大小、浸润情况，以2cm为安全界限，分别行垂直半喉切除术68例，半喉半咽切除术34例，次全／全喉切除术147例，全喉半咽切除术37例，下咽局部切除29例。其中同侧颈廓清术76例，双侧颈廓清术24例。

1.3 结果

1.3.1 喉功能恢复情况 （1）发音功能恢复：术后患者经发音训练指导，全部恢复了发音功能，发音流利清楚，部分患者（143／315）声音略嘶哑，交流无障碍；（2）呼吸功能恢复：179例在术后3周至6个月内去除气管套管，连续部分堵管85例，51例白天可以堵管呼吸；（3）吞咽防护功能恢复：一般术后9～14d拔除鼻饲管后，患者恢复经口正常进食；31例患者初期进流食出现轻至中度呛咳，其中17例患者经进食训练、14例应用带气囊套管后正常进食；2例患者轻度下咽狭窄，经扩张法治疗；其他患者吞咽功能全部恢复。

1.3.2 术后并发症 并发症发生率27.9%（88／315），主要包括咽瘘49例，进食呛咳31例，切口感染6例，轻度下咽狭窄2例，无手术死亡病例。

1.3.3 术后生存率 术后随访2年以上，生存257例，失访27例（按死亡计）；随访5年以上174例，生存81例，生存率46.5%，略高于常态标准。死亡原因为：局部复发43例，颈淋巴结转移24例，远处转移7例，其他原因9例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估应急准备 部分患者肿瘤包绕颈内动脉必须需行颈动脉切除时，为防止脑血管意外，行颈动脉压迫试验及训练是术前护理中相当重要的一环，也是手术成功的基础。目的是通过压迫颈动脉根部使大脑基底的大脑动脉，（willis环）前后交通支开放，促进大脑动脉环血流逐渐重新分配和代偿，保证患侧脑的供血，维持正常的大脑生理活动。压迫训练应在手术前越早开始越好，压迫时间每次由最初5min逐渐达到30～30min。对于持续压迫30min无不适患者，可以配合行脑血流图椎动脉检查。每天训练5～10次，记录每次压迫时间。对二期喉功能重建者，因喉全切术后局部疤痕形成会影响皮瓣血运，术前要做颈后伸、停顿、恢复原位练习，目的是增加颈前皮肤伸缩及抗牵拉能力，促进皮瓣成活。术前接受过放疗或糖尿病患者者，术后发生感染、咽瘘、皮瓣坏死等并发症风险几率较高，因此，术前准备中重点注意术区皮肤有无感染迹象、口腔炎症、感冒或全身其他部位感染现象，发现问题及时通知医生。

2.1.2 强化健康宣教 术前即开始指导训练患者运用正确的方法咳嗽，咯痰时双手固定气管套管侧翼，避免过度用力，以免引起切口出血、气管套管脱出或痰液不能有效咳出。指导患者术后清洁口腔的方法，用0.1%呋喃西林液漱口，每次含漱5～10min，即充分鼓腮，用舌在齿颊、腭面搅动，反复冲击，抬高舌尖片刻并头颈后仰，使漱口液接触到口腔各个部位，待不能耐受时将漱口液吐出。术前一日开始。

2.1.3 术前颈前部备皮 观察皮肤有无感染、破损，男性患者剃去胡须。嘱患者洗脸、洗澡时不能搓擦颈部皮肤。术区皮肤术前连续3d备皮。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 全麻清醒6h后给予患者头高位，抬高床头30°～45°或半卧位，有利于血液回流；头部垫枕，保持头部前倾20°～25°，下颌内收，以减轻肌皮瓣张力，防止缝合处组织张力过大、撕裂造成吻合口裂开，或皮瓣悬空坏死。二次手术或大剂量放疗及颈廓清术后患者，在手术后早期不能自行突然坐起，坐起时应由他人协助，一手放在病人肩下、一手放在病人头枕部，双手同时用力扶起病人坐起。禁止头后仰。

2.2.2 引流管的护理 （1）持续负压吸引时，负压引流管每隔3～4min进行抽吸一次，防止血凝块阻塞；观察引流液的颜色、量及性质，发现异常及时处理。一般会厌重建术引流1～2d，喉及下咽重建术引流3～5d。观察引流液为淡黄色上清液，抽吸时无血液可拔出1／3，待24～48h后完全拔除；（2）行颈廓清术的患者，由于皮下深层组织已被切除，死腔内易残留积血，而且皮瓣较薄，血运不佳。所以，术中彻底的止血，适当将皮肤与颈部深层组织缝合，减少死腔；将引流管头部放在颈动脉后方，由锁骨上窝引出，用缝线固定于皮肤上。这样引流较为彻底，防止引流管脱出。一旦出现咽瘘时，吸出的引流液呈透明粘液状；出现乳糜瘘时引流液呈白色乳糜状；引流液呈鲜红色，术部出现活动性出血。外固定包扎不宜过紧。

2.2.3 切口的护理 首先，护士要了解患者手术的时间，对于手术时间超过4h者，由于刀口暴露时间长，失血多，污染机会增多，术后容易出现切口并发症。其次需注意观察包扎敷料的固定情况，切口部位皮肤颜色及形态。伤口出现发红、肿胀、压痛明显、渗出增多时，可能有感染、瘘、皮瓣坏死的发生。术后皮瓣边缘坏死＜0.5cm，可采用早期间断拆线，适当减压；若皮肤坏死范围较大，则要保持局部引流通畅，皮痂干燥，引流管适当延期拔除。外固定敷料渗出物污染及时给予更换。

2.2.4 气管切开的护理 喉切术后的患者失去了鼻腔对空气的加温作用，对气道产生较大的刺激，致分泌物黏稠或干燥结痂可堵塞气道。室内保持一定温度和湿度（温度保持在18～20℃，相对湿度50%～70%）。气管造口处覆盖双层湿纱布，气管内每2h1次滴入自配化痰液，滴药应选择在呼气末[4]，避免在呼气时滴药将药液吹出或引起呛咳的不良刺激。每日做雾化吸入2～4次；内套管每4h清洗消毒一次，气管套管垫每天更换2次，渗出物多时及时更换。换药时动作要轻柔，擦干净造口周围皮肤黏液块和分泌物，保持局部清洁，预防感染。喉功能重建术后为防止皮瓣受压影晌血供，要经常检查气管套管固定系带松紧度，一般以伸进两个手指为宜。

2.2.5 营养膳食的护理 根据患者皮瓣移植手术情况和体质的特点，对术后病人进行营养动态监测后，请医院营养师计算出每日营养素需求量，制订基本鼻饲饮食食谱，对于糖尿病等特殊患者制定个性化食谱。保证给予患者富含蛋白、维生素、高热量的流质或半流质饮食。鼻饲匀浆液现用现配，温度控制在37℃，每日分4～5次给予。出现咽瘘患者，我们除给予脂肪乳、复合氨基酸外静脉滴注，主要通过鼻饲注入肠内营养剂—安素、自配研制的匀浆膳食，增加营养素供给，利于咽瘘早期愈合。

2.2.6 预防并发症的护理 （1）早期限制吞咽动作：指导患者术后早期咽部分泌物、切口渗出物要及时吐出，目的是减少气管食道断端黏膜缝合处的刺激及运动；（2）预防感染：在术回病房立即用负压吸引器连接胃管吸出胃液及术中咽下的血液，术后首次鼻饲量不宜超过200ml，进食时速度宜慢，鼻饲时应取半卧位或坐位，减少胃液返流及病人呕吐；（3）咽瘘局部有效护理：首先，及时採取咽瘘处渗出物做出细菌培养、药敏试验，选择应用抗生素。护士每天进行局部换药时，及时吸出渗出物，使敷料保持干燥，其他则对症处理，促进局部组织的愈合；（4）防止气囊移位：因皮瓣喉功能重建术后咽感觉反射尚未健全，部分患者进食呛咳，需要带气囊进食。选择气囊型号如果不相匹配，气囊部分下移会阻塞套管，引起呼吸困难。因此，要选用与气管套管大小合适的气囊，并将气囊套于气管套管管壁之后，用丝线将气囊固定在套管的护翼上，可以避免发生事件的发生；（5）密切观察切口有无出血及皮下气肿、气胸、纵隔气肿。注意颈部是否出现血肿，防止呼吸困难的发生。避免持续剧烈的咳嗽，以防颈部手术切口裂开；（6）加强口腔护理：从术前一日开始嘱病人用呋喃西林液漱口，每天早晚各进行一次，至拔出鼻饲管经口进食。

2.3 康复训练

2.3.1 发音功能训练 患者在创口恢复顺利情况下，术后第4天开始练习发音，先深吸一口气，放松颈部，头略前倾，使气管内的气流顺利送入下咽腔，然后用手指堵住气管套管，平稳地做呼气发音，发“咿”或“啊”的音，发音时应先易后难，先发单字，后练语句，使之逐步适应发音模式和语言功能的变化。训练过程中不能用声过度，避免引起新喉口黏膜水肿，每天坚持做1～3h。

2.3.2 吞咽功能训练 术后7d左右在创口愈合良好的情况下，逐渐开始试验进食，先饮生理盐水，如无呛咳则饮温开水，仍无呛咳再进其它饮食，直至拔除鼻饲管。根据呛咳的分类，选择训练方法，如轻度呛咳者采用封闭法：患者坐位，弯腰低头，先吞咽几小口馒头、香蕉或其它成团块的食物，如无呛咳，接着进其它食、水，如顺利，则拔出鼻饲管。中度呛咳者采用压迫法：如进食团时有明显呛咳，将手指放在近气管套管上方的颈部正中皮肤处，吞咽时，向后轻压皮肤，此时新喉腔被封闭，如能进食，则指压至进食完毕。重度呛咳者采用气囊法：取和所戴气管同号或小一号的麻醉套囊套在气管套管末端，按更换气管囊管的方法插入气管内，进食前向气囊注入3～7cm气体，钳夹封闭导管防漏气。气囊充气的量不宜超过10ml，以免压迫新建的皮瓣组织。患者堵住气管套管开口发不出音时，表面气道已封闭，此时进食、水。进食后10min左右松开钳夹，放出气体，同时堵住管口咳出残余食物，多数病人呛咳会逐渐消失。恢复正常饮食多需要经过适应训练。

2.3.3 呼吸功能训练 一般在术后创口愈合良好，进食基本正常情况下进行。首先用手指堵住气管套管口做吹气，再进行呼气、吸气训练。堵管训练应先做平静时堵管，时间由每次5min、10min、30min不断延长；再做运动时堵管，由室内逐渐到室外练习，散步、快步走、上下搂等。先1／3、1／2部分堵管，逐渐完全堵管。呼吸功能的训练要循序渐进地行，患有心脏病、支气管哮喘的病人要慎重，训练时必须有亲属陪同。

2.3.4 出院指导 出院前的康复指导，是整个康复计划的延续。根据喉癌患者的病理分型和手术方式，指导患者定期行血清学、影像学等检查，并建立随访档案。对带管出院的患者，教会气管造瘘口的护理，如套管的取出、清洗、消毒等；告知呼吸通道护理的重要性，防止异物落入和感染，以及气管套管意外的处理；合理营养饮食；日常生活中的自我护理；加强和他人交流的技巧。进行适当的体育锻炼，避免感冒。指导和要求家属在情感、经济、地位上支持和尊重患者，将健康教育引入家庭护理单元中。嘱咐患者出院后如果出现不适症状时可随时就诊，并专门开展讲座使患者及家属了解复发转移的表现。

3 讨论

喉切除术加喉功能重建术能在根治喉癌的同时重建新喉，恢复发音功能，提高喉癌患者的生活质量[5]。让患者了解积极配合手术治疗及手术前后的功能锻炼。加强并发症知识的宣教工作，向患者及家属讲解发生的原因、危险因素及后果和危害，引起他们高度重视。手术前后对患者详细讲解各种功能恢复训练方法、要点以及功能锻炼对预防并发症的作用及其对手术效果的重要性。强化认识，使患者能依从性积极主动参与且配合术后喉功能恢复的训练。护士掌握此类手术的护理特点，对术后并发症要有“危急”意识，有预见性地进行评估，做出个性化护理方法，积极有效地干预，主动给予患者进行健康指导，提高患者手术后的生活质量。

参 考 文 献

[1]马力学，赵波，吕锦峰，等.发音重建术在喉癌手术中的应用[J].海军医学杂志，2007，28（4）：328-330.

[2]邰旭辉，孙兴和，徐振明，等.颈前胸舌转门肌皮瓣在下咽癌外科治疗喉功能保留中的应用[J].肿瘤杂志，2006，26（1）：88-89.

[3]马玥莹，刘良发，黄德亮，等.喉癌术后生存质量研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（4）：169-174.

[4]邵建丽，潘丽丽，樊晴.喉癌病人健康教育观察与分析[J].护士进修杂志，2008，23（9）：804-805.

[5]黄佳明.喉癌患者健康宣教体会[J].辽宁医学杂志，2013，27（2）：103-104.