腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤患者的术中护理

公培娟 王仁鸿

（山东大学附属省立医院介入诊疗科，山东 济南250021）

腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）是腹主动脉壁的扩张膨出，发生后可逐渐增大，最后破裂出血，AAA破裂死亡率高达70%[1]。既往传统手术是行之有效的，但手术死亡率高，尤其破裂患者。腔内隔绝术是近年来开展的一种安全、微创、有效的治疗腹主动脉瘤的新方法[2-3]。我院2011年1～12月应用此技术抢救治疗AAA患者72例，现将介入术中配台与护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例72例，年龄36～87岁.平均68岁，65岁以上占71.4%，男67例，女5例，其中，合并陈旧性心肌梗死6例，心电图异常4例，高血压58例，糖尿病7例，肾功能轻度减退2例，急性肾功能减退2例，类风湿1例，72例患者均行彩色多普勒、CT血管成像（CTA）或磁共振动脉显像（MRI）及数字减影动脉造影术（DSA）诊断，其中，腹动脉瘤破裂者11例，单纯腹主动脉瘤6例，病变延伸至双髂动脉者66例。32例患者局麻；40例患者全麻，手术完成后均顺利拔除气管插管。

1.2 治疗方法 局部麻醉或全麻，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，右侧腹股沟区横行切口长约5cm，分离出股动脉，穿刺股动脉，置入7F动脉鞘；5F金标猪尾（内有超滑导丝）进入腹主动脉作诊断性造影，确定腹主动脉肾下的直径、瘤径近远端和病变长度，明确肠系膜下动脉及腰动脉血供情况；如患者符合经皮穿刺血管内覆膜支架置放术条件的，选择合适型号覆膜支架，静脉内注射肝素钠5 000U；沿Ludiust加硬导丝置入直筒型覆膜支架（适用于仅限于腹主动脉病变者）；如置入分叉型覆膜支架（适用于病变累及髂动脉者），如髂内动脉参入供血，则将同侧髂内动脉用弹簧圈栓塞，主支架置入方法及路径同上述方法，分叉腿支架需经另一侧股动脉解刨分离穿刺处送入，其前端与主支架位置重叠（1.5～2.0cm）衔接，置放完毕，重复造影，观察内支架位置及膨胀情况，支架衔接不良有内漏者用球囊扩张，再次造影，明确无对比剂渗漏至腹主动脉瘤囊，撤出造影导管、鞘管，用5～0prolone血管缝线缝合股动脉，逐层缝合切口，结束操作。

1.3 结果 6例患者使用直筒型覆膜支架，66例患者采用分叉型覆膜支架，72例患者均成功释放内支架，技术成功率100%，即可造影显示，12例微量内漏，球囊扩张支架近端、接口后，9例内漏消失，4例仍存在微量内漏观察；术中1例左髂动脉穿孔，经放置覆膜支架后，抢救成功；手术时间1.5～3h，曝光时间15.1～38.6min。1例AAA破裂术后9d死亡，71例术后7～14d出院。术后3个月彩色超声显示69例患者瘤体缩小，无内漏，移植物内血流通畅，移植物位置固定无移位，2例肠系膜下动脉参入供血将其栓塞，内漏消失。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 饮食护理 术前应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，必要时静脉补充营养，以改善营养状况。对伴有心功能不全及糖尿病的病人应调整饮食，并给予相应药物治疗，待心功能改善，血糖控制在8～10mmol／L以下，方可手术。

2.1.2 防止动脉瘤破裂 嘱病人卧床休息，限制患者剧烈活动，减少引起腹内压增高的因素，预防感冒，防止咳嗽，保持大便通常，避免腹压过高而引起动脉瘤破裂；控制血压增高是预防动脉瘤破裂的关键，对原有高血压病史患者应严密监测血压，遵医嘱应用降压药，维持血压处于正常水平；一旦病人感到疼痛剧烈，范围扩大，面色苍白，出冷汗，脉搏加快，血压下降等症状，疑为动脉瘤破裂，应及时报告医生，进行处理；对已破裂者输血、输液，立即手术。

2.1.3 做好术前指导及健康教育 指导患者及家属了解掌握手术各阶段护理配合要点，对于吸烟的病人，唯病人戒烟，教会病人正确有效的卧床咳嗽、咳痰方法，掌握肌肉收缩运动的训练方法。预防术后肺部感染、静脉血栓形成。

2.2 术前准备

2.2.1 病人的准备 （1）协助医生完善术前各项检查，了解病人的准备、肝肾功能、凝血功能、肝炎六项、血常规、血糖、血脂测定等化验检查；进行心电图、彩色多普勒、CT三维重建或 MRA检查；查血型，备血；（2）双侧腹股沟及会阴部备皮，做碘、抗生素过敏实验；（3）全麻者术前禁食6h；（4）术前30min遵医嘱肌肉注射镇静剂、静脉滴注抗生素，全麻者注射阿托品，心功能不全者避免使用阿托品；（5）进导管室前排空大小便，全麻患者留置导尿管。

2.2.2 术前作好各种器械准备 术前一日配合护士参加术前病例讨论，了解病情及手术方案，充分估计术中可能发生的问题，同时制订出对应的护理措施：（1）备齐术中所用药品及仪器：检查监护仪、呼吸机、吸痰器、除颤器，保证手术安全、顺利进行；（2）导管器材准备：7F动脉鞘2根、5F金标猪尾导管1根、5F猪尾导管1根、150cm超滑导丝1根、0.035inch×260cm J型Lunderqvist超硬导丝2根、高压注射器1副、90～120cm高压连接管1根、三通开关2个、动脉切开、缝合器械包1套、敷料包1个、各种型号腹主动脉覆膜支架系统、顺应性球囊1个。

2.3 术中配合与监护 （1）热情接待患者，严格查对，做好解释工作，减轻患者紧张心理；（2）协助患者仰卧于X光治疗台上；（3）连接心电临护、经皮测血氧饱和度、无创血压或有创压力监测，静脉输液；（4）及时提供术中所需材料及器材；（5）内支架置入前全身肝素化（按100U／kg静脉注射，手术每延长1h，按半量追加）；（6）术中严格调控血压，血压高者遵医嘱微量泵注射硝酸甘油或硝普钠，使血压维持在110／70mmHg左右，内支架置入时，将收缩压控制在70～100mmHg，以减少覆膜支架释放时因血流冲击而出现的内支架移位现象；释放后使血压回升至术前偏低水平；（7）保护肾功能，应用非离子型对比剂（欧苏或欧乃派克或优维显），对术前有肾功能轻度不全者和高龄患者应用威士派克，注入对比剂后，加快输液，使血容量达到饱和状态，尽快使对比剂排除体外。准确记录每小时尿量.根据尿量和中心静脉压，随时调整输液速度；（8）遵医嘱静脉滴注抗生素一次；（9）术中注意动态观察多导生理记录仪监测的心率、心律、血氧饱和度、无创血压、有创血压及中心静脉压变化，全麻者注意面色、呼吸、意识、麻醉的深度，如有异常及时报告医生并协助处理。

2.4 术后护理 （1）患者术后入住ICU病房，卧床24h，股动脉切开侧及穿刺侧肢体平伸8h，限制活动24h，观察局部有无出血、渗血；（2）严密观察生命体征：持续心电监护24～72h，注意血压、脉搏、心率、血氧饱和度的变化，监测桡动脉压24h；（3）加强呼吸道管理，术中行气管插管全麻者，对呼吸道黏膜造成刺激或损伤，甚至水肿，因此，拔管后给予低流量吸氧，雾化吸入，有痰时及时咳出，必要时吸出，保持呼吸道通畅，严密观察呼吸，监测血氧饱和度，有可疑情况时应立即行血气分析检查；（4）观察双下肢皮温、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，以便及时发现有无血栓形成。肢体制动期间，定期按摩肢体肌肉，促进血液循环，鼓励患者早期下床活动，以预防静脉血栓形成；（5）脏器功能监测，术后48h应密切监测每小时尿量、观察尿色并复查肝肾功能，警惕术后因腹主动脉血流动力学改变，导致肾动脉痉挛，引起肾脏缺血、急性肾功能衰竭[4-5]。做好脏器功能的保护，维持血液动力学稳定，保持足够的血液灌注，补足液体量，维持稳定的血压，血压高者可遵医嘱应用硝酸甘油降压，血压过低者，可应用小剂量多巴胺静滴，以提高血压，将血压控制在100～120mmHg／60～80mmHg，确保心、脑、肾动脉灌注的同时，防止吻合口漏血及心脑血管意外情况的发生[4]，术后立即复查血常规，术后病人的血红蛋白应保持在90g／L，贫血者应适当输血。

2.5 并发症的观察及护理

2.5.1 动脉瘤破裂 为最严重凶险并发症，血压过高血流冲击或导丝、导管机械性刺激所致。术中使用超滑软头导丝，操作轻柔，严格调控血压即可预防。术前作好抢救准备工作，严密观察患者血压、心率、神志、面色变化，造影图像的动态变化，如病人发生血压低、心率快、面色苍白等失血性休克症状，腹主动脉造影有造影剂外漏，立即参与急救，协助医生用球囊暂时封堵破口，快速放置覆膜支架，同时快速输血、输液，使血压维持在90／60mmHg以上，必要时开腹手术。

2.5.2 内漏 指植入内支架后仍有血液流入动脉瘤腔内，为常见的并发症。根据发生原因将内漏分为四型[6]，Ⅰ型内漏为覆膜支架附着部内漏，因覆膜支架的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内；Ⅱ型内漏为反流性内漏，是因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续性反流造成的；Ⅲ型内漏是覆膜支架结构破坏引起的内漏；Ⅳ型内漏为手术结束时血管造影发现的少量造影剂渗出，系从移植物的孔隙中漏出；Ⅱ型、Ⅳ型内漏最常见，大多3个月自动闭合，Ⅰ型内漏可用球囊扩张。为预防内漏发生[7]，保持铆定区移植物与瘤颈紧密贴合是预防内漏发生最基本也是最重要的措施，通常选择口径大于瘤颈直径15%～20%的移植物，保持足够长度的铆定区也是确保移植物和瘤颈贴合的基本条件，目前通常要求铆定长度大于1.5cm。

2.5.3 下肢动脉栓塞 多为导丝通过瘤体时触及瘤体内血栓致其脱落，操作越多，血栓脱落的危险性越大；股动脉切开侧血管夹闭时间过长；术中肝素用量不足，内支架植入后血小板易在此积聚形成血栓，血栓脱落随血流运行堵塞血管可导致栓塞。表现为肢体疼痛、皮色苍白、皮温降抵、足背动脉搏动减弱或消失、感觉或运动障碍。因此，术中、术后注意观察患者下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，股动脉缝合前检查穿刺口近、远端喷血情况。为预防血栓形成，术中静脉注射肝索使全身肝素化；操作轻柔，避免导丝、导管在动脉瘤体处打袢，采用股动脉穿刺口扩张法送人覆膜支架系统装置，缩短夹闭血管时间；如发生血栓即选择性插管至闭塞的下肢动脉内，经导管注人尿激酶溶栓治疗或取栓。

2.5.4 髂动脉夹层或穿孔 髂动脉迂曲、动脉粥样硬化严重者，如导丝、导管、球囊反复操作，易致动脉夹层或穿孔，因此，术中注意动态观察动脉造影图像，病人面色、血压、心率情况，一旦发生髂动脉穿孔协助医生处理，立即放于覆膜支架，对于穿孔出血者加快输液，同时输血，维持血压；如出现动脉夹层，协助医生放置裸支架。

2.5.5 肾梗塞 为覆膜支架位置过高，堵塞肾动脉开口，影响肾脏供血所致。要严格掌握适应症，为肾动脉下腹主动脉瘤，近端瘤颈长度大于1.5～2cm；异常重要的动脉如副肾动脉必须不在病变的腹主动脉内。内支架释放前应准确定位，释放内支架前半部分后观察患者有无腰痛症状，如出现腰痛症状应提示医生立即行主动脉造影了解内支架位置及肾动脉供血情况，如内支架位置过高应及时调整。

2.5.6 肠梗阻 原因为横结肠以下部位缺血性坏死。表现为腹痛，血样便。为预防之，严格掌握禁忌证，如肠系膜下动脉是横结肠以下部位主要的或是唯一的供血动脉者属禁忌证。术后禁食1d，无异常后可进食。

2.5.7 截瘫 为内支架堵塞腰动脉开口引起。术前仔细观察影像资料，如脊髓动脉来自于腰动脉者属禁忌证。一旦发生应用神经生长因子，加强生活护理防褥疮，肢体功能锻炼。

3 小结

EVAE是一种新兴的微创技术，具有创伤小、手术时间短（1～3h），技术成功率高（达100% ），术后恢复较快，死亡率较低、并发症较少等优点，尤其适合高龄、高危、AAA破裂的患者。本组72例患者，65岁以上占71.4%；腹主动脉瘤破裂者11例，介入术后死亡1例，死亡率为9.09%，比AAA破裂传统急症手术死亡率38.46%[8]低。介入治疗是微创性治疗方法，但仍可能发生某些并发症，护理工作过程中必须予以重视，积极预防，采取周密的术前准备，严密的术中监护及脏器功能的保护，主动、默契的术中配合，全面保证了手术顺利进行并获得成功，对防止并发症的发生也起重要作用。

参 考 文 献

[1]梁发启.血管外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2002：176-177.

[2]景在平，辛群.腹主动脉瘤的治疗方法与远期效果评价[J].中国现代手术学杂志，2007，11（2）：81-84.

[3]符伟国.腹主动脉瘤腔内隔绝术的治疗[J].中国实用外科杂志，2002，20（6）：329-331.

[4]李燕宁.肾下型腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期护理[J].实用医药杂志，2009，12（26）：57-58.

[5]李结媛，吴海华，洪丽霞.腹主动脉瘤伴高血压患者介入治疗围手术期血压的护理干预[J].岭南现代临床外科，2008，2（8）：273-274.

[6]汪忠镐，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：391-397.

[7]梅志军，景在平.腹主动脉瘤腔内隔绝术内漏处理进展[J].临床外科杂志，2005，13（9）：250-253.

[8]张春阳，郎晓讴，李智，等.13例腹主动脉瘤破裂的急救处理[J].中国急救医学，2011，31（3）：278-280.