脑脊液鼻漏并发颅内感染患者的护理

甘燕玲 周海燕

（天津市环湖医院，天津300060）

脑脊液鼻漏是由多种原因致使脑膜破裂，脑脊液从颅骨生理或病理缝进入鼻窦或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病。其发生率为0.5%～9.0%，其中约1.5%～4.0%治疗难度较大[1]。多见于外伤、肿瘤、感染和先天性畸形，是神经外科常见的并发症，易引起颅内感染，而颅内感染致残率、病死率极高，危及患者的生命。因此，积极控制颅内感染对于预后具有重要意义。我院对16例脑脊液鼻漏并发颅内感染患者提供精心的治疗和护理，积极控制感染，效果显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年1月～2013年8月收治的脑脊液鼻漏并发颅内感染的患者16例，男9例，女7例，年龄24～73岁；其中自发性脑脊液鼻漏1例，外伤性脑脊液鼻漏2例，颅内肿瘤切除术后脑脊液鼻漏13例。

1.2 结果 16例患者均行腰大池引流术，颅内感染得到有效控制，其中2例患者因严重脑积水行脑室腹腔分流术。

2 护理

2.1 体位护理 由于脑脊液鼻漏有低头、颅内压增高时会加重的特点，指导患者卧床休息，床头抬高30°，尽量避免过度低头和压颈动作，告知患者避免做剧烈运动，勿用力咳嗽、擤鼻涕，勿捏鼻鼓气。密切观察鼻腔有无清水样液体流出或鼻涕异常增多的情形，发现异常及时通知医生。由于脑脊液的丢失，破坏了正常的分泌-循环-吸收过程，生理功能受到影响，颅内压随之降低。护士应密切注意患者有无随着体位改变而出现头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱等症状。若患者坐位时出现此类症状，而平卧位时症状消失或减轻，需警惕低颅压综合征的发生。

2.2 高热护理 测量体温，4h／次。可采取物理降温，如温水擦浴、冰毯、冰帽头部降温等，降温过程中注意防止冻伤；物理降温无效时遵医嘱使用药物治疗，并密切观察降温效果。另外，高热患者机体代谢增高，口腔唾液分泌减少，易并发口腔溃疡，应做好口腔护理，并协助患者多饮水，防止出汗多导致虚脱。

2.3 饮食护理 持续的脑脊液鼻漏会导致患者体内蛋白的丢失。限制饮水量和盐的摄入量能减少脑脊液的分泌，有利于脑脊液漏的愈合。因此，护士在饮食管理中要注意为患者提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，嘱患者多进食蔬菜和水果，保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。

2.4 基础护理 保持病室整洁、安静，减少人员流动，限制探视人次。病室每天开窗通风两次，每次30min，地面、桌面每天用含氯消毒剂消毒2次；加强翻身拍背，促进有效排痰，保持床单位整洁、干燥，及时更换衣裤，做好皮肤护理，防止压疮；做好留置尿管的护理，保持会阴部清洁；行肢体被动活动、按摩，保持肢体功能位。

2.5 腰大池引流的护理 腰大池引流可以将感染的脑脊液持续引流至体外，缓慢降低颅内压，刺激脑脊液分泌，新分泌的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，可认为是一种自身置换作用[3]。同时可有效清除脑表面的脓性物质、改善脑脊液代谢、能在短时间内达到减轻炎症的作用、降低脑积水等并发症的发病概率，对于治疗颅内感染具有重要作用[4]。

2.5.1 密切观察病情变化 针对原发病密切观察生命体征、意识、瞳孔及其他神经系统症状，及早发现脑疝形成的先兆。若发现异常，立即报告医生及时处理。

2.5.2 保持引流管通畅 在腰大池置管后用3M敷贴固定针眼处，再用长距离保护膜固定引流管至一侧腋中线处，衔接口加用宽胶布固定。由于颅内感染者脑脊液蛋白含量和白细胞数量明显增加，使脑脊液的凝固性增加，加之硬膜外导管管径细小，容易引起引流管堵塞。因此，妥善固定引流管，随时检查引流管有无受压、扭曲、折叠、闭塞、脱落等，保持引流通畅；告知患者不随意改变体位和引流管高度；烦躁患者使用约束带约束肢体，必要时按医嘱使用镇静药物，防止导管脱出和发生意外拔管；搬动患者时暂时夹闭并固定好引流管，待体位安置后继续引流。

2.5.3 脑脊液的动态观察 适当的引流量对于确保腰大池引流的治疗效果和预防并发症的发生至关重要。正常生理情况下成人每天产生约500ml脑脊液，故每日引流量不应超过500ml，否则会引起低颅压，但同时引流量也不应太少，否则感染得不到控制。研究发现每日引流量最好控制在250～350ml，引流速度控制在10～15ml／h[2]，随时观察脑脊液的颜色、性状及引流量，并详细记录24h引流量，根据患者的引流情况及病情，调整引流管的高度，控制引流量。当脑脊液由清亮变混浊、出现鲜红色脑脊液或有沉淀物时，应及时报告医生，同时每日应进行脑脊液的常规及生化检查。

2.5.4 鞘内注射药物的护理 按医嘱配制鞘内注射的药液，如万古霉素5～20mg，用生理盐水稀释至5～10ml，协助医生进行三通接头处消毒，然后缓慢注射；观察患者有无头痛及神经根刺激症状的发生。鞘内注射后夹管2～3h，保证药物在脑脊液中保持有效的浓度，夹管过程中患者出现头痛加重、呼吸及心率加快、血压升高、烦躁不安等情况，立即通知医生，开放引流。

2.5.5 严格无菌操作原则 严格执行手卫生，严密观察穿刺部位敷料是否有渗血、脱出，保持局部干燥，敷料固定完好，进行更换引流装置、引流管内冲洗、穿刺点消毒等各项操作时均戴无菌手套，密切观察，保持引流系统的密闭性，搬动病人时先夹闭引流管，防止逆流加重感染。

2.5.6 随时评估，及时拔管 当患者体温连续3d正常，连续3次脑脊液细菌培养为阴性或连续3d脑脊液的蛋白、细胞数正常，无颅内感染引起的脑膜刺激征及头痛时，可考虑拔管。拔管前应先夹闭引流管1～2d，待生命体征稳定后拔管。拔管后应严密观察患者的生命体征、瞳孔、意识及有无脑脊液漏等。

2.6 心理护理 患者因脑脊液鼻漏长时间不能愈合，日常生活受到限制，且由于腰大池引流为有创操作，清醒患者及家属往往有恐惧、焦虑心理，护士应向患者及家属介绍腰大池引流方法、目的及成功案例，有针对性地给予卧位、床上活动等指导，取得患者及家属的配合，使其树立信心，以平和的心态配合治疗。

3 小结

脑脊液鼻漏合并颅内感染的患者，往往容易出现焦虑及高热，护理中要与患者及时沟通，缓解焦虑，积极做好患者的基础护理及饮食护理。另外，腰大池持续引流及鞘内注射治疗，使许多开颅术后脑脊液漏及感染病人治疗时间大为缩短，同时可有效降低脑脊液鼻漏后伤口难以愈合的风险，护理更是治疗的关键。在护理中，应严密观察引流管情况，针对性控制引流量，还要求护士重视无菌操作，避免因有创的置管产生二次感染。

参 考 文 献

[1]John S，Eckardt KU.Renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure-intermittent and continuous[J].Semin Dial，2006，19（6）：455-464.

[2]陈启龙，宋国红，朱广庭，等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志，2007，23（1）：54.

[3]顾征，徐爱民，孙永权，等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].脑与神经疾病杂志，2004，12（1）：61-63.

[4]陆川，陈献东，孙军.腰大池置管引流对重度颅脑损伤患者预防颅内感染的作用[J].中华医院感染学杂志，2012，22（5）：925-926.