基于心率变异性、心室晚电位评价温胆片对频发室性早搏的治疗作用1）

孙敬和

室性早搏是临床最常见的一种心律失常，既见于器质性心脏病病人，亦可见于无器质性心脏病的健康人。部分室性早搏常易触发恶性室性心律失常，从而导致心源性猝死的发生，约83%的猝死病人有室早病史，因而对室性早搏予以积极的治疗，有着十分重要的临床意义［1］。本研究选用我院常用制剂温胆片作为治疗药物，引入无创心电检测指标心率变异性（HRV）及心室晚电位（VLP）作为评价指标，全面评价其对频发室性早搏的治疗作用，为温胆片在临床上治疗室性心律失常的应用提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共60例入选病例，全部病例来源于2010 年10月—2011年12月广州中医药大学第一附属医院心血管病区及心血管专科门诊病人，随机分为两组，分别为治疗组（温胆片组）、对照组（美托洛尔组），每组30例。两组病人在性别、年龄、平均室性早搏频率等方面比较无统计学意义。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 病例选择标准

1.2.1 西医诊断标准 频发室性早搏病人，经普通或动态心电图证实其基础心律为窦性，24h内室性早搏≥30次／h。

1.2.2 中医辨证分型标准 参照卫生部《中药新药治疗心悸临床研究指导原则》痰浊扰心证。

1.2.3 纳入标准 符合频发室性早搏西医诊断标准以及符合中医痰浊扰心证的心悸病人，可纳入实验研究病例。

1.2.4 排除标准 病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、完全性左右束支传导阻滞、洋地黄中毒、电解质紊乱、严重心功能不全、活动性心肌炎、急性心肌梗死、肝肾功能不全、哮喘及阻塞性肺疾病病人。

1.3 方法 停用抗心律失常中西药物3d后进入试验。治疗组给予温胆片4粒，日3次口服，疗程4周。对照组给予美托洛尔（倍他乐克）25mg，日2次口服，疗程4周。两组病人在用药前后分别行24h动态心电图（美国BMS3000）检查、心室晚电位检查及5 min 短时程心率变异性检查（Contec8000 心电工作站），记录的数据输入电脑处理，分析心律失常及HRV、VLP指标。

1.4 观察指标 治疗前后24h 内室性早搏的数量。时域指标：R－R间期标准差（SDNN）、正常相邻R－R间期差值的均方根（rMSSD）、相邻R－R间期差值超过50ms的心搏数占R－R 间期总搏数的百分比（pNN50）；频域指标：低频功率（LF）、高频功率（HF）、低频／高频比值（LF／HF）。治疗前后VLP相关指标：包括总QRS时限（TQRS）；晚电位时限（LAS40）：QRS终末部振幅小于40μV 的时限；晚电位电压（RMS40）：QRS波终末部40 ms的振幅。

1.5 VLP 阳 性 判 定 标 准 参 照ESC／AHA／ACC 推 荐 的 标准［2］：在40Hz双向高速滤波条件下，TQRS＞114ms；LAS40＞38 ms；RMS40＜20μV。其中RMS40＜20μV 是基本指标，此指标阳性加上其他两项中任何一项，即可判定VLP阳性。

1.6 疗效判定标准 显效：动态心电图检查室性早搏较治疗前减少90%以上；有效：动态心电图检查室性早搏较治疗前减少50%以上；无效：动态心电图检查室性早搏较治疗前减少＜50%，无变化或加重。

2 结 果

2.1 室性早搏疗效（见表2） 治疗组总有效率70.0%，对照组总有效率66.7%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组室性早搏疗效比较 例（%）

2.2 治疗前后HRV 变化情况（见表3） 两组治疗前各心率变异指标比较无统计学意义。与治疗前相比，两组治疗后SDNN、rMSSD、pNN5 0、HF较治疗前均有不同程度的升高，LF及LF／HF则明显降低（P＜0.05或P＜0.01）。治疗后两组间心率变异指标比较无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后HRV 变化情况

表3 两组治疗前后HRV 变化情况

与本组治疗前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01

组别 n SDNN（ms） rMSSD（ms） pNN50（%） LF（ms2） HF（ms2） LF／HF治疗组 治疗前 30 104.4±21.1 23.6±8.9 6.8±2.0 415.1±107.8 200.6±98.4 2.1±0.3治疗后 30 140.8±37.72） 43.0±10.32） 11.6±4.42） 348.3±102.11） 256.2±105.21） 1.4±0.32）对照组 治疗前 30 108.3±18.8 21.9±7.6 5.9±3.8 407.5±117.0 221.1±101.4 1.8±0.2治疗后 30 138.4±23.32） 38.7±12.52） 10.7±4.12） 350.3±101.51） 272.9±97.21） 1.3±0.22）

2.3 治疗前后VLP 变化（见表4） 经药物治疗4周后，治疗组及对照组TQRS 及LAS40 水平较治疗前明显缩短，而RMS40水平较治疗前明显增高（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后HRV 变化情况

表4 两组治疗前后HRV 变化情况

与本组治疗前比较，1）P＜0.05

组别 n TQRS（ms） LAS（ms） RMS（μV）治疗组 治疗前30 106.4±18.4 37.8±13.0 18.6±10.8治疗后30 95.6±22.21） 31.4±10.81） 24.2±7.71）对照组 治疗前30 104.5±24.6 38.4±15.3 17.9±8.0治疗后30 92.2±22.81） 29.7±14.11） 23.4±6.12）

2.4 治疗前后VLP阳性数变化 治疗前经检测频发室性早搏病人VLP阳性数共计15例，检出率25%，其中治疗组7例，对照组8例。经药物治疗4周后，治疗组4例病人VLP 转阴，转阴率57.1%；对照组6例病人VLP转阴，转阴率75.0%。治疗前后两组VLP阳性例数比较，经χ2检验有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

随着心电学技术的不断发展，一些无创的心电检测技术和手段应运而生，其不仅能为大多数心血管疾病的诊断、治疗及预后评估提供有益帮助，而且可以作为药物治疗效果评定的良好指标，HRV 及VLP就是其中之一。

研究表明，自主神经系统与室性心律失常尤其是恶性心律失常发生之间有密切相关性［3］。交感和副交感神经失衡，可导致心电不稳定，从而引起室性早搏及室性心律失常［4］。HRV 是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象，与心脏的自主神经功能有关，是反映交感－副交感神经张力及其平衡的重要指标。HRV 分析可作为无创性检测心脏自主神经系统活动的定量指标已被公认［5］。目前用于HRV 的评价方法有时域分析法及频域分析法两种，一般认为，时域指标中SDNN 代表心率总体变异程度，主要反映心脏自主神经系统整体功能状况；rMSSD、pNN50反映迷走神经功能活性。频域指标中HF反映迷走神经功能活性；LF主要反映交感神经活性，同时也受迷走神经的影响，故反映了交感和迷走的共同作用；LF／HF 则代表交感－迷走张力的平衡状态。

VLP是指发生在QRS终末波片延伸至ST 段内的心室局部迟发的心电活动，呈高频（25Hz～250Hz），低振幅（25μV 以下）碎裂波，是产生折返性室性心律失常的主要因素，是猝死的诱发原因之一［6］。缺血性心脏病（心肌梗死）、心肌病、恶性室性心律失常患者VLP 检出阳性率较高［7，8］。VLP 作为一项独立的预测致命性室性心律失常的指标，故将VLP引入室性早搏的预后评价十分必要。

温胆片是我院常用制剂，其以《备急千金要方》中的温胆汤化裁而来，具有理气化痰，清胆和胃，安神定悸之功效，临床广泛用于治疗痰热内蕴之眩晕，心悸，失眠等症，疗效显著。本研究以温胆片治疗频发室性早搏，观察其对频发室性早搏病人HRV、VLP的影响，全面评价其临床疗效。结果显示温胆片治疗频发室性早搏疗效确切，总有效率达70.0%。治疗组治疗后反映总体心率变异性的SDNN 水平提高，反映迷走神经张力的rMSSD、pNN50、HF水平升高，而反映交感神经活性、交感及迷走神经平衡的LF、LF／HF水平明显降低，HRV 各指标与对照组无统计学意义（P＞0.05），说明温胆片可明显改善频发室性早搏病人的HRV，且其效果与选择性β受体阻滞剂倍他乐克相当。

而通过对频发室性早搏病人VLP的研究分析，4周药物治疗后，治疗组及对照组TQRS及LAS水平较治疗前明显缩短，而RMS水平较治疗前明显增高（P＜0.05）。频发室性早搏病人VLP阳性总检出率约为25%。温胆片与倍他乐克对频发室性早搏病人均有一定的转阴作用，治疗组及对照组转阴率分别为57.1%和75.0%，但与治疗前VLP阳性率比较，仅对照组有统计学意义（P＜0.05），治疗组未达统计学意义，分析可能同纳入的样本例数过少有关，有待今后进一步深入探索和研究。

温胆片能有效治疗频发室性早搏，调节心率变异性，改善心室晚电位，改善频发室性早搏病人的预后，其机制可能同提高心脏迷走神经张力，抑制交感神经张力，改善心脏自主神经失衡状态有关。

［1］ 韩壮壮，牛天福，祁慧霞，等.安福尔胶囊治疗心络瘀阻、心神不宁型室性早搏的临床观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（1）：13.

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［3］ 李绍龙，李易.自主神经与室性心律失常［J］.心血管病学进展，2009，30（3）：358－360.

［4］ 吴盛标，吴胜楠，林钟文，等.索他洛尔对室性早搏患者心率变异性的影响［J］.中国实用内科杂志，2002，22（4）：221－222.

［5］ 姚晓审，陆再英.心率变异分析一项预测心性猝死最新指标［J］.国外医学杂志，1993，20（4）：202.

［6］ 曹雪笠.心室晚电位［J］.现代电生理学杂志，2013，20（1）：60－61.

［7］ 杨晓梅，郑绪旦，刘晓红.心室晚电位的临床应用［J］.中国临床研究，2012，25（11）：1123－1124.

［8］ 陈喆，王吉云.心室晚电位相关概念及意义［J］.中国心血管病研究杂志，2005，3（9）：714－715.