超声引导腘窝处坐骨神经联合隐神经阻滞用于糖尿病足手术麻醉的效果

周日永，徐旭仲

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

糖尿病足（diabetic foot，DF）已成为糖尿病常见和严重的并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因，欧美国家中约有15%的糖尿病患者伴有不同程度的足溃疡，截肢率约为1%[1]。DF患者病程长，常伴糖尿病肾病，植物神经功能紊乱，心脑血管疾病，给全身麻醉和手术带来风险。尽管椎管内麻醉仍是目前下肢手术常用的麻醉方法，但凝血功能障碍、麻醉穿刺点感染、老年患者韧带钙化、抗凝药物使用等限制了其应用，另外椎管内麻醉对血流动力学干扰较大，且存在尿潴留、神经损伤等并发症，给麻醉方式的选择带来许多顾虑。腰丛-坐骨神经阻滞可满足大多数下肢手术的麻醉要求，但其存在局麻药用量大，起效慢，阻滞不全的缺点。超声引导可提高区域阻滞的效果，对浅表神经尤其适用。我院于2012-2013年采用经超声引导腘窝处坐骨神经联合隐神经阻滞的麻醉方法对DF患者实施手术，取得了满意的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择拟行DF手术的患者60例，男29例，女31例，年龄45～88岁，平均63岁。ASA 2～4级。伴1种疾病18例，2种35例，3种或以上8例。伴发疾病包括冠心病、高血压、肺部疾病、慢性肾功能衰竭、脑血管疾病、心力衰竭。排除意识障碍、凝血功能障碍、麻醉穿刺点感染等椎管内麻醉及神经阻滞禁忌证。将患者随机分为超声引导神经阻滞（NB）组和传统硬膜外阻滞（EA）组，每组均30例。2组患者的性别、年龄、ASA分级、手术部位及种类差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组患者一般资料及手术部位、种类情况（n=30， ±s）

1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规监测血压、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。建立上肢前臂静脉输液通道，输注乳酸钠林格液。麻醉前静脉给予咪哒唑仑0.5～1 mg、芬太尼20～40 μ g镇静。局麻药为2%利多卡因5 mL＋0.75%罗哌卡因10 mL混合液，共15 mL。

1.2.1 NB组：患者侧卧位，患侧在上伸直，健侧屈曲。采用便携式超声仪（MicroMAXX，Sonosite公司，美国），探头频率为6～13 MHz，探头平放于腘窝上方扫查，此时能得到坐骨神经的横断面，呈卵圆形高回声结构；追踪坐骨神经至分叉点下方，找到胫神经和腓总神经；探头外侧进针，超声引导下采用平面内技术行分叉处的胫神经和腓总神经阻滞，共使用局麻药10 mL。患者转平卧位，在大腿收肌管水平，通过超声找到股动脉图像，在动脉外侧显示隐神经图像，超声引导下采用平面内技术行隐神经阻滞，注入局麻药5 mL。

1.2.2 EA组：选择L3-4行硬膜外腔穿刺，操作成功后，硬膜外腔注射局麻药5 mL，有麻醉平面后分2次追加局麻药，每次5 mL，如果在加药过程中测定的阻滞平面高于T10，停止硬膜外给药。当术中收缩压（SBP）较基础值下降20%或低于90 mmHg时，予静脉注射麻黄碱10 mg纠正，术毕拔除硬膜外导管。

1.3 观察指标 ①采用针刺法测定患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间：以神经阻滞药物注射完毕至手术区域痛觉消失的时间为麻醉起效时间，以局麻药注射完毕至患者主诉伤口疼痛的时间为感觉阻滞维持时间。②记录踝关节、膝关节和髋关节各自不能伸屈的时间，及恢复正常伸屈的时间作为患者运动阻滞的起效时间和维持时间。③麻醉效果分为3个等级：优，手术时完全无疼痛；良，手术时有轻微疼痛，需静脉追加芬太尼、咪哒唑仑完成手术；差，手术时剧烈疼痛，改为全麻后完成手术。④记录并发症，如误入血管、穿刺部位血肿、局麻药中毒、呼吸困难、麻醉相关的感觉异常。⑤观察患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）和术后60 min（T5）各时间点血压、HR、SpO2变化、术中低血压及麻黄碱使用情况。⑥记录术毕及术后6、12、18、24 h的疼痛数字模拟评分（NRS）。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，不同时点比较采用重复测量方差分析，率的比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果评定 NB组麻醉效果优21例，良9例；EA组优23例，良7例。2组均无麻醉失败病例，组间优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 感觉阻滞起效时间和维持时间 2组间的感觉阻滞起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）。NB组的感觉阻滞维持时间明显长于EA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组注药后感觉、运动神经阻滞起效及维持时间（n=30，±s，min）

表2 2组注药后感觉、运动神经阻滞起效及维持时间（n=30，±s，min）

与NB组比：aP＜0.05

组别 感觉阻滞起效时间 感觉阻滞维持时间 运动阻滞起效时间 运动阻滞持续时间NB组 13.4±3.2 935±227a 18±4 1 163±227 EA组 15.4±2.2 313±114a 19±5 232±32a

2.3 运动阻滞起效时间和持续时间 2组患者的踝关节运动阻滞起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）。NB组患者运动阻滞持续时间显著长于EA组（P＜0.05）。见表2。EA组的膝关节和髋关节的运动阻滞起效时间分别为（17.5±3.2）min和（18.3±3.8）min，持续时间分别为（338±93）min和（356±132）min；NB组膝关节和髋关节均未被阻滞。

2.4 术中循环指标 NB组患者麻醉后的SBP、舒张压（DBP）和HR与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），EA组麻醉后15、30 min的SBP、DBP、HR低于麻醉前，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。EA组术中出现血压降低，需要使用麻黄碱8例（占26%），NB组为1例（占5%），EA组使用麻黄碱概率显著高于NB组（P＜0.01）。

表3 2组注药前后不同时间点SBP、DBP和HR变化（n=30，±s）

表3 2组注药前后不同时间点SBP、DBP和HR变化（n=30，±s）

与同组TO时点比：aP＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 P SBP（mmHg） NB组 143±14 141±11 135±10 138±14 137±11a 135±91 ＜0.05 EA组 147±18 148±16 114±13a 99±8a 134±11 142±14 DBP（mmHg） NB组 81±11 76±11 76±9 79±8a 178±81 179±81 ＜0.05 EA组 79±11 79±8 59±13a 58±10a 155±10 176±10 HR（次/min） NB组 77±13 76±10 76±11 77±9a 176±91 176±11 ＜0.05 EA组 77±13 77±11 64±11a 65±8a 177±11 178±11

2.5 术后镇痛效果评价 2组患者术后24 h内NRS评分NB组显著低于EA组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者术后24 h NRS评分比较（n=30，±s，分）

表4 2组患者术后24 h NRS评分比较（n=30，±s，分）

组别 术后6 h 术后12 h 术后18 h 术后24 h NB组 1.7±1.0 2.1±1.0 4.6±1.9 6.1±1.4 EA组 3.0±0.9 4.4±1.7 5.9±1.3 7.2±1.2 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

2.6 不良反应 2组均无出现呼吸抑制、恶心呕吐、局麻药中毒和术后麻醉相关的神经支配区感觉异常。

3 讨论

糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变，导致下肢感染、溃疡形成和深部组织的破坏[2]，在各种非外伤性截肢中，由于DF截肢的占50%[3]。DF患者常伴有下肢血管闭塞，故术中不使用止血带。腘窝处坐骨神经联合隐神经阻滞可以满足足部所有手术区域的麻醉，随着超声技术的进步，下肢神经在超声引导下进行阻滞在技术上变得简单、可靠，尤其对老年和危重患者是一种非常实用的方法。因此本研究采用上述选择性神经阻滞，保留下肢髋关节及膝关节的功能。

糖尿病全身血管病变导致心血管代偿功能下降[4]。本研究中EA组患者血流动力学波动大，原因可能是其阻滞了交感神经，引起血管扩张、血压下降，另外糖尿病患者多伴有植物神经功能紊乱。研究[5-6]认为超声引导下的下肢神经阻滞的术中血压和HR比传统的硬膜外麻醉更加稳定。由于糖尿病患者病程较长，各个脏器和细胞功能处于显著退化状态，并存病多见，本研究纳入患者中伴1种并存病18例，2种并存病35例，3种或以上8例。硬膜外麻醉带来的生理干扰代偿不佳将直接损害脏器功能[7]，而神经阻滞麻醉阻断患者足部区域，循环稳定。另外本研究NB组患者术后6 h及12 h NRS与EA组相比明显降低，原因是神经阻滞具有较长的维持时间，及糖尿病神经纤维对局麻药敏感性增加。

文献[8]报道采用布比卡因实施股神经联合坐骨神经阻滞，对高风险DF患者实施手术，麻醉起效比普通患者更快，效果确切，但其术后下肢的运动功能较长时间被阻滞是其缺点，而在腘窝坐骨神经分叉处给药与在更高位置的主干给药比较，其支配区域的起效时间更快[9]，认为腘窝坐骨神经分叉处阻滞实用性更强。另外有研究采用神经刺激仪阻滞腘窝处胫神经和腓总神经，成功实施DF手术，但牵涉到内踝关节处仍然发生手术疼痛[10]。本研究综合文献，采用超声引导下腘窝处坐骨神经联合隐神经阻滞，使用2%利多卡因和0.75%罗哌卡因混合局麻药[11]，麻醉效果好，未发现麻醉操作和药物相关神经并发症，恢复良好。本研究采用的阻滞方法保留了大腿股四头肌和股二头肌的力量，最大限度保留下肢手术部位以外区域的运动和感觉，使得术后下肢能早期活动，但又保证手术区域麻醉效果和术后镇痛。

本研究缺陷包括：①没有比较超声引导腘窝坐骨神经分叉处阻滞与高位坐骨神经哪个更好；②糖尿病神经纤维对局麻药敏感性增加[12]，但本研究无涉及到糖尿病患者坐骨神经阻滞局麻药的最合适浓度。

总之，超声引导腘窝处坐骨神经联合隐神经阻滞可安全地实施DF手术，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，术后镇痛良好，患肢可早期活动，值得推广。