腹腔镜下缝扎术保守治疗宫角及输卵管间质部妊娠

陈燕，张红洋，翟爱琴

（南京市浦口医院 妇产科，江苏 南京 210031）

宫角妊娠及输卵管间质部妊娠是异位妊娠中最为凶险的类型，病灶一旦破裂大出血，容易导致失血性休克而危及生命。传统多采用开腹患侧宫角楔形切除术及输卵管切除术。随着腹腔镜技术的提高，特别是缝合技术的提高，腹腔镜手术已能替代绝大部分开腹手术，与开腹手术比，具有创伤小、住院天数缩短、术后恢复快等优点[1]。但宫角妊娠及输卵管间质部妊娠因其出血速度快，腹腔镜下切除病灶缝合的过程中相对出血较多。本研究采用腹腔镜下先行患侧宫角贯穿缝扎，阻断血管后再开窗取胚+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）病灶局部注射保守治疗，与腹腔镜下宫角楔形切除术进行比较，对其疗效及预后进行评价。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2014年1月我院妇产科收治的宫角及输卵管间质部妊娠患者19例，年龄18～24岁，平均28.6岁，停经42～90 d，平均78.3 d。术前查血β-hCG数值范围为3 210.60～46 506.0 mIu/mL，血红蛋白量58～120 g/L。13例因血β-hCG升高，B超检查示可疑异位妊娠，腹盆腔少量到大量积液行腹腔镜探查。其中3例破裂失血性休克，在快速输血补液纠正休克的同时行腹腔镜探查。另6例诊断性刮宫后血β-hCG升高，病理检查无绒毛组织，复查B超示可疑异位妊娠，行腹腔镜探查。将上述患者分设为观察组和对照组。观察组10例，行腹腔镜下贯穿缝扎术后开窗取胚+MTX病灶局部注射保守治疗。对照组9例，行腹腔镜下宫角楔形切除术及患侧输卵管切除术。

1.2 手术方法 2组均在全麻下行腹腔镜探查术，经脐部穿刺孔建立人工气腹后置入镜体，探查以明确诊断。在双侧麦氏点各行Trocar穿刺，快速吸净腹腔游离血，计算术前出血量。脐孔左侧再行Trocar穿刺，于宫底肌内注射垂体后叶素6 U。对照组以双极电凝沿病灶基底部环形电凝宽4 mm的凝固带，深度达深肌层，再以单极电钩以凝切方式沿凝固带内侧楔形切除子宫角及患侧输卵管，出血明显处予双极电凝止血，用0/1可吸收线连续锁边缝合残端肌层，吸引器冲洗，计算术中出血量，切除组织装入标本袋后，自穿刺孔取出。观察组先以大号缝针0/1可吸收线，自患侧阔韧带无血管区进针绕过病灶前壁，自后壁宫底病灶基底下方2 cm处进针贯穿缝扎病灶基底2道止血。破裂者钳取病灶内组织及凝血块，未破裂者用单极电钩自病灶最薄处沿输卵管纵轴切开约1 cm，挤压宫角可见内容物突出，抓取腔内组织放入标本袋中，充分吸冲病灶腔，局部注射MTX 50 mg。创面渗血处，双极电凝点凝，视具体情况0/2可吸收线间断缝合破口1～3针止血。吸出腹腔内积血，计算术中出血量，标本袋自脐部Trocar取出。2组均预防使用抗生素24 h，必要时留置盆腔引流管，24 h后拔除。

1.3 观察指标 记录术前出血量、术中出血量、手术时间、术后镇痛时间、肛门排气时间、术后体温、住院天数。术后第2、第5、第10、第20、第30、第45天查血β-hCG，至正常为止。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例均在腹腔镜下完成手术，无转开腹手术。无术中、术后并发症发生。标本术后病理组织学确诊为绒毛组织。术后复查血β-hCG均于60 d内恢复正常，月经均于术后3个月内恢复来潮。

2组术前出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组与对照组比，术中出血量少，手术时间短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2组肛门排气时间、术后镇痛时间、住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表1 2组患者术前、术中出血量和手术时间比较（±s）

表1 2组患者术前、术中出血量和手术时间比较（±s）

组别 n 术前出血量（mL）术中出血量（mL）手术时间（min）观察组 10 520.1±65.3 90.2±7.1 30.2±3.1对照组 9 467.5±48.1 252.3±12.6 68.1±9.5 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2组患者术后情况比较（±s）

表2 2组患者术后情况比较（±s）

组别 n 肛门排气时间（h）术后镇痛时间（h）住院时间（d）观察组 10 24.2±10.1 25.4±12.3 7.1±2.5对照组 9 26.7±13.1 27.8±10.1 7.6±3.8 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

输卵管间质部妊娠常与宫角妊娠混用，但严格来讲间质部妊娠更靠近输卵管黏膜，而宫角妊娠则位于宫腔的侧上方[2]。间质部与宫角位置靠近，紧密相连，术中两者以圆韧带为界。超声是目前诊断宫角妊娠的主要手段，对超声诊断可疑的患者，可行腹腔镜诊断[3]。超声不能显示圆韧带，因此超声鉴别间质部与宫角妊娠有一定困难[4]。腹腔镜检查时，要注意圆韧带与妊娠包块的关系，如圆韧带位于妊娠包块内侧为输卵管间质部妊娠，如圆韧带位于妊娠包块外侧为宫角妊娠[5]。腹腔镜检查是异位妊娠的金标准，腹腔镜可兼诊断与治疗为一体。

既往常常在已经发生腹腔内出血，甚至失血性休克时才开腹行患侧宫角及输卵管切除术，术式切除了患侧宫角及输卵管，改变了宫腔形态，降低了再次妊娠的概率，也增加了再次妊娠时早产、流产、子宫破裂的风险。据报道称腹腔镜下宫角妊娠切除术可能导致妊娠瘢痕子宫破裂[6]。随着诊断及手术水平的提高，文献[7-9]报道了各种微创方法，包括各种内镜手术、MTX化疗、子宫动脉栓塞、宫腔镜下病灶切除术以及这些治疗方法的联合应用，但最佳的治疗方法仍不确定。近年来妇科腹腔镜技术广泛开展，在诊断的同时即可行手术治疗。随着妇科腹腔镜医师缝合水平的提高，原来被视为腹腔镜手术禁忌证必须行剖腹手术才能完成的宫角和输卵管间质部妊娠，亦可在腹腔镜下完成。并且由于腹腔镜下宫角切开取胚术的缝合修补，能重建子宫宫角解剖结构，可能在一定程度上减少再次妊娠后宫角破裂的风险，近年越来越受到重视[10]。

由于宫角血运丰富，切开取胚时往往出血凶猛，需进行快速电凝止血及缝合。我们采用可吸收线先缝扎后再开窗取胚，操作简单、快速，出血少，减少了电凝的使用，因而减少了组织的热损伤，且止血效果明显，术野干净清晰，可视病灶具体情况清楚地缝合修补破口。该方法不仅适合未破裂病例，也适用于破裂大出血病例。本资料中2例失血性休克的病例，在快速吸净腹腔积血暴露病灶后同法缝合即能快速止血，然后取胚冲洗，修复破口。腹腔镜手术视野开阔，只要术者缝合技术熟练，比开腹手术更能节省时间并快速止血。只要在有效抗休克治疗的同时，由具备熟练腹腔镜技术的医师进行手术，异位妊娠合并失血性休克在腹腔镜下治疗是安全可行的[11]。为避免术后持续性异位妊娠的发生，挤压抓取胚胎组织后，吸引器充分吸冲病灶内腔，局部注射MTX 50 mg。

进行贯穿缝扎宫角和缝合修补破口止血时，应注意尽可能避免缝扎或损伤患侧输卵管，最大可能地使保留的输卵管再通。

总体而言，腹腔镜下贯穿缝扎患侧宫角后开窗取胚+局部注射MTX保守治疗宫角妊娠和输卵管间质部妊娠，手术效果良好。11例患者术后随访，血β-hCG均于60 d内降至正常，无术后持续性异位妊娠的发生。本资料表明，这种术式具有操作简便、手术时间短、创伤小、出血少、安全性高等优点，且保留了子宫的形态及患侧输卵管，最大程度地保留了患者的生育功能。患者治疗后生殖能力受多因素影响，对侧输卵管状况可能是预期生殖功能最重要的指标[12]，因此，其远期效果如何有待于进一步随访。