腹腔镜手术对大肠癌术后癌细胞转移的影响

陈义荣 张春锋 石书宏

(江苏省南通市第四人民医院微创外科 226005)

大肠癌是我国较为常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率平均年增加3.9%［1］，仅次于男性的肺癌、前列腺癌和女性的乳腺癌，分别位居第3位和第2位［2］。目前临床上根治大肠癌最根本、最有效的方法仍首选手术切除。自Jacobs等［3］1991年开展首例腹腔镜结肠癌切除术以来，随着腹腔镜手术医师操作技能的日益熟练和随着愈来愈多的新型医疗器械的临床应用，经过20余年的发展，腹腔镜微创手术在临床上呈广泛应用趋势，极大的减少了疾病给患者带来的不便和痛苦。因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快、出血少等优越性而临床运用中越发普及。由于癌细胞远

1 CO2气腹的影响

处器官转移导致病情的进行性发展是目前导致大肠癌患者死亡率升高的最主要原因之一［4］。因此对于腹腔镜手术和传统开腹手术对术后癌细胞转移的影响大小是目前临床中存在争议的话题［5］。

1.1 CO2气腹的建立当前腹腔镜手术进行大肠癌根治多采取CO2气体建立气腹，考虑到CO2气体具有无毒害、副作用少等诸多优点，临床上多采用CO2作为建立气腹的介质。

1.2 CO2气腹的影响 使用CO2气体建立气腹是否对肿瘤的生长、转移、扩散存在不同程度的影响，是目前存在争议的热点话题。

1.2.1 CO2气腹压力对肿瘤的影响 欧洲学者［6］建立CO2气腹体外模型，认为CO2气腹的压力大小与癌细胞的间隙蛋白的生长速度呈正相关。在1－2d内低压力的情况下，细胞蛋白的生长速度较慢，加大气腹压力，至5－10d时其生长速度较前显著加快。动物实验研究发现［7］当气腹压力＞16mmHg时腹腔内可检测到结、肠癌的转移细胞且生长速度较快。对于气腹压力的增高加快癌细胞转移及生长的发生机制，其最可能的原因与患者身体的当前状况、局部微环境变化的影响、细胞间隙连接蛋白的生长速度及癌细胞的分化的高低程度、癌细胞数量的多少等因素较为密切［8］。而美国学者Tomita等［9］通过长期比较传统开腹手术和腹腔镜手术建立CO2气腹研究发现，两种术式对于大肠癌肿瘤的转移及生长的速度、数量的比较差异均无显著统计学意义。目前我科进行腹腔镜微创手术时正常使用的建立CO2的压力一般为13－15mmHg，因术后随访观察的时间较短，对于CO2气腹的压力对肿瘤细胞生长的影响还有待于进一步研究。

1.2.2 气腹介质的种类对肿瘤的影响 CO2、空气、氦气、氮气均可作腹腔镜手术的气腹介质。Lecuru等［10］报道CO2气腹较空气、氦气等作为气腹介质更易引起癌细胞的扩散，而非气腹的腹腔镜手术较使用气腹介质腹腔镜手术的对肿瘤的生长影响最小。但Narducci等［11］发现，CO2与其他气腹介质和非气腹的腹腔镜手术进行比较，对癌细胞的的生长速度未见明显差别。国内学者［12］利用48只SD大鼠模拟60min的腹腔镜手术的相应气腹环境，术前向腹腔内注入大量的直肠癌COLO－320细胞，分为CO2气腹组、N2气腹组和无气腹腹腔镜(LC)组同时观察。结果表明N2、CO2气腹未明显增加直肠癌细胞对各重要脏器的侵袭，LC组腹腔内肿瘤结节数最低，另外两组腹腔内肿瘤结节数数目类似，可见无气腹介质腹腔镜手术能减少癌细胞转移及生长。但非气腹介质腹腔镜在临床实际操作中存在诸多不便因素，虽有独特优势，仍不能取而代之CO2作为常用的腹腔镜手术的气腹介质［13］。

1.2.3 临床调查 Park等［14］通过对1997－2009 年间曾进行过大肠癌手术的210例患者进行长期的临床观察研究，发现以CO2为气腹介质的腹腔镜手术与传统开腹手术相比，肿瘤的转移率及复发率未见明显增加。迄今为止，CO2作为气腹介质对直、结肠肿瘤转移的远期影响虽没有达成共识，但CO2气腹对肿瘤转移扩散及其生长的影响还没充足有力的证据，还需进一步的通过临床随访观察待以证实，但就目前腹腔镜手术首选的气腹介质仍是CO2。

2 手术戳口的种植转移

腹腔镜大肠癌手术戳口的种植转移是近年来一直存在争论的话题。查手头资料，大量文献研究表明是手术戳口是否导致处肿瘤种植转移与手术者的操作熟练度和无瘤观念密切相关，如若引以重视和加以防护是可以预防和消除［15］。但美国学者［16］研究认为，与传统开腹手术相比，腹腔镜大肠癌手术戳口癌细胞种植转移的发生率未见显著差异。因此，关于腹腔镜大肠癌手术戳口肿瘤种植转移发生率高的理论仍未完全证实，尽管如此，笔者认为腹腔镜大肠癌手术仍需加强无瘤观念，防患于未然。

3 腹腔镜手术对肿瘤的根治性及疗效

腹腔镜大肠癌根治手术方法基本按照全直肠系膜切除术(TME)原则进行，评价腹腔镜手术疗效的指标是手术的根治性效果。对于大肠恶性肿瘤是否施行腹腔镜手术、是否能达到根治性要求，以及能否取得与传统开腹手术同样的治疗效果灯方面目前仍存在一定分歧［17］。Laurent等［18］对471例大肠癌患者进行研究分析，将腹腔镜手术(238例)与传统的开腹手术(233例)的临床资料进行对比。两组患者分别有92%和94.8%的患者施行了TME切除，两组患者的局部复发率分别为3.9%和5.5%，术后5年生存率分别为82%和79%，差异均无统计学意义。Breukink等［19］同样对腹腔镜手术与开腹手术进行对比分析，腹腔镜组在肿瘤周边切缘、清扫的淋巴数目、全直肠系膜切除术根治的比例均与开腹手术组无明显差异。此外，研究表明［20］大肠癌患者肿瘤远端切缘应有3cm，小于2cm者局部复发率为16%，而大于2cm者局部复发率约为5.8%，且腹腔镜大肠癌手术可取得与传统开腹手术相类似的长期疗效。由此可见，与传统开腹手术相比，腹腔镜大肠癌根治手术的治疗原则和手术的方式、范围并没有改变，只是手术方式及器械的变化。因此，只要严格遵守相应的手术治疗原则，实施精确的手术操作方式，即可取得与传统开腹手术相同的治疗效果。

4 其他因素

腹腔镜手术对大肠癌的影响除上述的CO2气腹、手术戳口的种植转移等影响因素外，还与患者的疾病分期、术中的中转开腹、术者的熟练程度等因素相关［21］。周坤等［22］在手术前后分别对25例大肠癌患者外周血癌细胞的数量进行检测，发现行腹腔镜手术的患者外周血癌细胞数量与肿瘤的Dukes分期、分化程度密切相关。且越晚的Dukes分期和越低的肿瘤分化程度发生血行转移的危险性越大。Anthuber等［23］在四百余例拟接受手术治疗的原发大肠癌患者中有选择Dukes分期为早期100例患者进行腹腔镜手术，余患者行传统开腹术，经过3－5年的随访发现两组手术患者的戳口种植转移发生率及术后生存率等方面的比较无显著性差异。此外再结合2012年的USA大肠癌治疗指南［24］，可见并非所有的大肠癌患者都能进行腹腔镜手术，对于局部晚期肿瘤行传统开放手术并不影响其远期治疗效果。此外对于发生肿瘤浸润，腹腔内粘连等大肠癌患者术中还会中转为传统的开腹术［25］。

5 结语

综上所述，腹腔镜大肠癌根治术具有手术创伤小、术后并发症少、恢复快等无法比拟的优点，临床中运用腹腔镜手术治疗大肠癌地技术安全可靠的，值得临床推广应用。

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