点时间尿蛋白与尿肌酐比值在糖尿病患者脑卒中复发中的价值

张国华 王玉凯 曾桄伦 杜 朴 章成国

(佛山市第一人民医院神经内科,广东 佛山 528000)

越来越多的证据支持DM不但与缺血性脑卒中的发生有关联，而且与其复发也密切相关〔1〕。大量研究证实，DM脑卒中患者肾脏血管会发生病变，使得尿蛋白排泄的增加，早期会出现微量蛋白尿(MAU)，其意义不仅在于评估肾脏损害程度，还在于评估动脉粥样硬化发生风险，是心脑血管病变的早期重要标志〔2,3〕。在尿蛋白定量的指标中，点时间尿蛋白与尿肌酐比值(Pro/Cr)已越来越受重视，其不但能准确替代24 h尿蛋白定量以监测患者尿蛋白排出情况，而且还不受水化影响，易被广大患者所接受〔4〕。本研究旨在通过对首次发生脑卒中的DM大动脉粥样硬化型(LAA)脑梗死患者的Pro/Cr情况进行分析，了解其尿蛋白排泄情况，从而评估MAU是否是这部分患者脑卒中复发的独立危险因素，并进一步揭示Pro/Cr在DM LAA患者二级预防中的作用。

1 资料和方法

1.1一般资料 连续性入选2010年3月至2011年3月在我院神经内科收住院的176例药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)分型为LAA的DM首发缺血性脑卒中患者为研究对象，有22例患者因部分资料收集不全或随访脱失而被剔除，对余154例患者进行分析，其中男100例，女54例，年龄43～91〔平均(68.0±11.4)〕岁。所有患者均为起病1 w以内，诊断均符合《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中缺血性脑卒中的诊断标准及2006年WHO糖尿病诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊。入院1 w内采集全部患者的年龄、性别、吸烟史、既往高血压、糖尿病及缺血性心脏病史，并检测血压、肝肾功能、血脂〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白( LDL-C) 、高密度脂蛋白( HDL-C)等〕、糖化血红蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)以及晨尿Pro/Cr(mg/g)等项目，了解患者降压、降脂、降糖及抗栓等治疗情况。

1.2纳入标准 发病入院时间在1 w以内的DM首发LAA患者；并需排除以下患者：(1)脑出血和蛛网膜下腔出血；(2)明显肝肾功能不全或心功能不全；(3)近期有外科手术和外伤史；(4)近期有严重感染。纳入的缺血性脑血管病危险因素包括：吸烟、冠心病、高血压、脂代谢紊乱、Hcy、HbA1c及Pro/Cr。

1.3方法 尿微量蛋白(mALB)具体定义为尿白蛋白排泄率达到30～300 mg/d，或一次性Pro/Cr达到20～300 mg/g。若低于最小阈值则为尿蛋白正常，大于最大阈值则为大量蛋白尿。根据患者Pro/Cr情况，将Pro/Cr<20 mg/g的68例患者分入正常尿蛋白(NUP)组，而Pro/Cr在20～300 mg/g之间的82例患者分入MAU组，有4例患者Pro/Cr>300 mg/g，属于大量蛋白尿，因例数太少不纳入分析。判断组间患者性别、年龄、既往史及危险因素的差异有无统计学意义，两组患者有否可比性。然后分别在6个月、1、2年三个时点对所有患者进行随访，调查患者是否发生缺血性脑卒中复发，以脑卒中复发为终点事件。复发性脑卒中的判断标准为首次脑卒中后，原有症状痊愈或有好转后再次出现新的中枢神经系统损害的定位体征或原有症状加重，头部CT或MRI检查证实有新的责任病灶或原有病灶扩大〔5〕。最后，在3个时点分别对两组患者的缺血性脑卒中复发率进行比较及分析，明确复发的独立危险因素，并对DM LAA型脑卒中复发患者与非复发患者Pro/Cr的水平进行比较及分析。

2 结 果

2.1两组临床资料及危险因素比较 两组性别、年龄、吸烟、冠心病、高血压及Hcy比较均无显著性差异(P<0.05)；两组脂代谢紊乱及HbA1c比较均有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1 NUP组及MAU组临床资料及危险因素比较〔n(%)〕

2.2两组缺血性脑卒中复发率的比较 MAU组脑卒中复发的患者大部分集中在首次发病后0.5～1年；在6个月时，NUP组为5.9%(4例)，而MAU组为12.2%(10例)，两者比较无显著差异(P>0.05)；在1年时，NUP组的复发率为14.7%(10例)，MAU组为39.0%(32例)，两者比较差异显著(P<0.05)；在2年时，NUP组为23.5%(16例)，而MAU组的复发率为51.2%(42例)，两者比较差异显著(P<0.05)。

2.3DM患者缺血性脑卒中复发的相关危险因素Logistic回归分析 以缺血性脑卒中复发为因变量，对吸烟、冠心病、高血压、脂代谢紊乱、Hcy、HbA1c及Pro/Cr等危险因素进行Logistic回归分析。结果表明，对于DM首发脑卒中患者来说，高血压(P=0.001)、HbA1c(P=0.035)以及MAU(P=0.004)是其缺血性脑卒中复发的独立危险因素。见表2。

表2 DM患者缺血性脑卒中复发的相关危险因素Logistic回归分析

2.4DM脑卒中复发患者与非复发患者Pro/Cr的比较 本研究中，DM脑卒中复发患者58例，其Pro/Cr为(72.7±81.7)mg/g，而DM脑卒中非复发者92例，Pro/Cr为(33.9±47.1)mg/g，两者比较差异显著(P<0.05)。

3 讨 论

在我国乃至世界范围内，DM及脑卒中(特别是缺血性脑卒中)患者的数量每年都以惊人的速度递增。越来越多证据表明，DM是缺血性脑卒中发生及复发的独立危险因素，这与长期高血糖会导致颅内外微血管及大中血管的病变有关〔6〕。因此，DM患者在脑血管出现病变的同时，肾脏血管也往往不可避免地受到牵连，引起肾动脉硬化及肾小球硬化，造成肾小球滤过膜损害及尿mALB排泄增多，最终出现MAU。有研究提示，MAU既是DM肾损伤的早期征象，也是全身内皮细胞功能受损的标志之一，易促进动脉粥样硬化性疾病的发生，并与颈动脉粥样硬化的发生及发展有关〔7〕。此外还有报道〔7〕提出，在DM与MAU的相互作用下，可进一步促进DM大血管并发症的发生。由此可见，MAU在DM LAA型脑卒中患者的发病过程中起到重要作用。而其是否也同样影响到这部分患者的脑卒中复发，目前国内外还没有明确定论。

在以往很长一段时间内，24 h尿蛋白定量是诊断MAU的金标准。随着点时间Pro/Cr检测方法的出现，由于其校正了因为脱水等引起的尿液浓度变化，且大大简化标本收集的流程，成为诊断MAU的另一可行方法〔8〕。目前已有大量研究证实，点时间Pro/Cr检测可替代24 h尿蛋白定量，且在定义中明确指出，MAU是指点时间Pro/Cr达到20～300 mg/g。本研究进一步阐明DM LAA型卒中患者一旦出现MAU，其2年内脑卒中复发概率将大大提高，而风险最大的时期是首次脑卒中后0.5～1年期间。

本研究结果提示，对于DM首发LAA型脑卒中患者来说，高血压、HbA1c以及MAU是其脑卒中复发的独立危险因素，说明在这类患者脑卒中复发的过程中，血压、血糖及MAU起到至关重要的作用；此外，复发患者的Pro/Cr值均普遍高于非复发患者，进一步证实在这部分人群当中尿蛋白排泄越多，其LAA型脑卒中复发风险越大，而作为尿蛋白定量标准的Pro/Cr值在临床上则具有更深远的应用价值，可直观地反映出其危险程度。

综上，对于DM LAA型脑卒中患者除了需定期监测及控制血压、HbA1c等指标外，还需定期监测及控制Pro/Cr值，尽量将其控制在正常范围内以避免MAU对患者全身血管造成的严重影响，减少其脑卒中复发风险，有效地做好脑卒中二级预防。

4 参考文献

1张国华,章成国.缺血性脑卒中与高血糖〔J〕.中华内科杂志,2010；49(4):345-7.

2Murtaugh MA,Jacobs DR Jr,Yu X，etal.Correlates of urinary albumin excretion in young adult blacks and whites:the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study〔J〕.Am J Epidemiol,2003；158(7):676-86.

3韩佳琳,董砚虎,马山英,等.2型糖尿病患者微量白蛋白尿与大血管病变的相关性研究〔J〕.中国糖尿病杂志,2013；21(3):249-51.

4辛 岗,王 芳,王 梅,等.点时间尿蛋白与尿肌酐比值检测的临床应用评价〔J〕.中华肾脏病杂志,2005；21(5):247-50.

5Sacoo RI,Foulkes MA,Mohr JP,etal.Determinants of early recurrence of cerebral infarction.The stroke data bank〔J〕.Stroke,1989；20(8):983-9.

6Wada M,Nagasawa H,Kurita K,etal.Microalbuminuria is a risk factor for cerebral small vessel disease in community-based elderly subjects〔J〕.J Neurol Sci,2007；255(1-2):27-34.

7刘慧华,王 军.脑梗死患者颈动脉粥样硬化与尿微量白蛋白关系的研究〔J〕.中国现代药物应用,2009；3(18):19-21.

8王 萱,尹建梅,王霁云.2型糖尿病微量白蛋白尿与大血管病变的关系探讨〔J〕.海南医学,2009；20(7):223-4.