老年综合评估在老年肿瘤患者中的应用

陈晓琳 尹震宇 郭美姿

(南京大学医学院附属鼓楼医院老年科，江苏 南京 210008)

预计到2030年，老年患者将占新发肿瘤患者的70%〔1〕。肿瘤是60～79岁人群死亡的最主要的原因。如果在治疗前对老年肿瘤患者进行详细的评估，能很好地了解癌症的治疗是否合适。目前，美国国立综合癌症网络(NCCN)老年肿瘤临床指南指出老年综合评估(CGA)是评估老年肿瘤患者的核心，本文就CGA在老年肿瘤中的应用做一综述。

1 CGA的概念和目的

CGA是20世纪80年代以后建立起来的老年患者健康状况综合评估方法，是指从躯体健康、精神健康、功能状态、社会适应能力、环境状况等多维度测量老年人整体健康水平的评价方法。CGA通过采集完整的病史、家族史、健康习惯、详尽的用药史及症状系统回顾、社会经济情况，对老年人常见的疾病做出全面诊断和治疗。实践证明，CGA的应用可以改善老年人的健康功能、明显减少功能衰退、减少再次入院率和医疗护理服务需求，尤其是如果把老年评估与长期随访管理有效结合，健康促进效果会更明显。

CGA的目的包括以下几方面：①及早发现患者潜在的功能缺陷；②明确患者的医疗和护理需求；③制定可行的治疗干预策略；④进行随访，评估干预效果和调整治疗计划和策略；⑤安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务。研究〔2，3〕显示，无论是针对住院、门诊还是居家老年人，应用CGA可以评估老年肿瘤患者的预期寿命及降低老年肿瘤的发病率和致死率。

2 CGA的要素

通常CGA评估主要包括功能状况、并发症、复合用药、营养状况、认知功能、心理状况、社会经济状况及老年综合征八个方面。

2.1功能状况 功能主要指日常生活能力(ADL)和日常生活工具使用能力(IADL)。ADL是医学结局研究(MOS)躯体健康量表的亚量表，评估患者能否独立洗澡、穿衣、大小便、起床、室内走动、进食。包括老年医学、肿瘤学专家参与的老年癌症病人研究(ELCAPA)前瞻性研究中〔4〕，对375例平均年龄为79.6岁的老年肿瘤患者应用CGA进行跨学科讨论治疗的决策。专家认为其中较低的ADL评分影响了癌症治疗策略的改变。

IADL是美国老年人资源和服务计划多维功能评估问卷(OARSMFAQ)问卷的亚量表，评估患者能否独立打电话、购物、做饭、做家务、做手工活、洗衣服、乘交通工具、自己服药和管理钱财。功能依赖和损伤程度，往往反映了老年人的健康和身体功能的实际情况，是CGA评估的核心，也是如何选择治疗的重要依据。IADL评分与临床分期相关，可作为判断预后的指标之一。通过COX回归分析发现，恶性淋巴瘤患者非依赖IADL与提高治疗的耐受性和生存明显相关，IADL评分越低，生存时间越短〔5〕。

2.2并发症 并发症的数目及程度同年龄的增长呈正相关。老年肿瘤患者中最常见的并发症有心血管疾病(包括心力衰竭)、糖尿病、肾功能不全、痴呆、抑郁症、贫血、骨质疏松。美国一项纳入1.92万例肿瘤患者平均随访时间长达31个月的大型研究显示〔6〕，严重的并发症很大程度上影响了肿瘤患者的生存率，且这种影响与肿瘤临床分期无关。

并发症可通过以下途径影响治疗，即肿瘤治疗可能干扰并发症而影响功能状况(如肾功能不全)；因并发症的类型和严重性而导致肿瘤治疗风险增加(如心肌病)；肾功能不全、糖尿病、肺部疾病、吸烟和心功能不全会降低预期寿命。由于并发症可影响治疗结果和预后，因此，要高度重视接受肿瘤治疗前并发症的评估。对于心脏功能损害(左室射血分数<50%)的患者应避免使用蒽环类药物。可使用曲线下面积(AUC)来计算调整后卡铂的剂量以避免肾功能的损害。使用粒细胞集落刺激因子可预防疲劳和感染的发生，并可避免由于粒细胞减少而进行药物剂量的降低。

评估并发症首先明确是否有比癌症更有可能导致死亡的其他疾病存在，其次是这种并发症是否对患者耐受抗癌治疗的能力产生影响。目前最常用的评估方法是专门用于老年人的疾病累计评分表(CIRS-G)。

2.4营养状况 恶性肿瘤的局部作用、肿瘤导致的代谢改变和伴随抗肿瘤治疗的负面作用是导致恶性肿瘤患者营养不良的主要因素。但多数老年肿瘤患者营养不良是因为摄入不足。老年肿瘤患者普遍存在营养不良，而营养不良预示着预后变差(体重减轻5%以上死亡危险性就会增高) ，对手术及放化疗的耐受性下降，容易并发感染，影响患者并发症的治疗及生活质量〔8〕。因此评估肿瘤患者的营养状态十分重要。目前采用体质指数(BMI)、体重减轻情况及Mini营养评估表(MNA)评估老年肿瘤患者的营养状况。MNA评估表由一些简单的测量和简单问卷组成，可以早于体重和白蛋白水平下降之前判断患者发生营养不良的风险。

2.5认知功能 认知功能主要评价患者的记忆力、定向力、理解力及逻辑思维能力。研究显示〔9〕，无论是轻度还是中重度认知功能障碍，都与死亡风险增加相关。认知功能障碍在老年肿瘤患者中很常见，这不仅影响患者对治疗的耐受性，而且会削弱治疗获益。不论患者的诊断和治疗方案如何，认知功能可预测患者的服药依从性〔10〕。目前认知功能的评估方法主要依据简明精神状态量表(MMSE)。MMSE评分可预测药物的神经毒性。

2.6心理状况 心理层面的评估包括情感认知功能的评估。在老年器质性疾病的患者中普遍存在着心理问题，而且常常被一些躯体不适所掩盖。由于患者的情绪状态易变，受疾病和治疗双重影响，为了适时调整治疗，必须在治疗过程中进行重复评估。

2.7社会经济状况 包括老年人的居住条件，受照顾情况，交通条件，医疗保险等。通过个人收入能否满足老年人的个人需要，是否需要另外的物质支持等来衡量老年肿瘤患者的经济状况。这些方面的任何问题都可以影响患者接受治疗的能力及对治疗的依从性，孤立无援者死亡风险增大〔11〕。经济收入在某种程度上决定了老人所能获得的照顾质量。对于经济状况较差的老年人，可在评估后为其提供获取社会资源的途径。

2.8老年综合征 痴呆、谵妄、抑郁、心理痛苦、骨质疏松、跌倒、疲劳、脆弱是最常见的老年综合征。与非肿瘤患者相比，老年综合征在老年肿瘤患者的发病率更高〔12〕。

2.8.1痴呆 痴呆是认知功能永久性的损害，是老年人的重要致残原因，目前认为是老年肿瘤的并发症之一。已经明确痴呆是肿瘤预后的独立因素，痴呆患者是进行剂量强度大或长期抗肿瘤治疗的禁忌证〔13〕。

2.8.2谵妄 谵妄是一种以急性起病为特征的临床综合征。许多疾病的晚期病人会伴发谵妄，在癌症病人中大约25%～40%会出现谵妄，在晚期癌症病人中则上升至85%。在国外，目前谵妄的诊断主要采用谵妄评定方法(CAM)和(或)记忆谵妄评估量表(MDAS)。其中CAM诊断谵妄的标准〔14〕如下：①急性精神状态的改变和波动的病程；②注意力不能集中；③思维紊乱；④意识状态的改变。其中前两点是必备的。由于谵妄是一种发生突然、可逆的异常精神状态，因此临床医生应提高识别并迅速处理早期谵妄的能力。

2.8.3抑郁 恶性肿瘤易使患者产生一种沉重的心理负担，可在肿瘤患者诊断、治疗、恢复等各个阶段出现焦虑和抑郁症状，可加重患者对治疗副作用的反应、降低疗效、导致病情复发、加重及发展，不但影响了生活质量，也增加了家庭及社会经济负担。临床上常用老年抑郁量表(GDS)筛查无认知功能损害及轻、中度认知功能损害的老年抑郁患者。国外研究显示，抑郁症状可使癌症患者的存活时间减少10%～20%〔15〕。抑郁和焦虑会影响到患者治疗的依从性，因此及时进行干预可以保证治疗效果。

2.8.4心理痛苦 Hurria等〔16〕报道，41%的老年肿瘤患者有明显的心理痛苦现象，身体功能越差的患者越容易出现心理痛苦。美国NCCN指南推荐采用心理痛苦温度计(DT)快速筛查肿瘤患者来自日常生活、家庭、情感、精神/宗教、身体上五个层面的心理痛苦。

2.8.5骨质疏松 由于衰老过程中均存在显著的骨丢失，使得老年性骨质疏松及其严重后果骨折构成了一个严重的公共健康问题。如发生髋部骨折后1年内死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理。肿瘤患者尤其是接受化疗或性激素治疗的乳腺癌女性患者及接受性激素治疗的前列腺癌男性患者更易并发骨质疏松及发生骨折〔17〕。目前，常用的骨质疏松风险评估主要采用国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险1 min测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)。通过两种简便的筛查方法，快速找出高危人群进行双能X线检查，明确是否合并骨质疏松，从而进行干预。

2.8.6跌倒 由于器官功能退化、慢性疾病、环境危险因素的交互作用，老年人容易发生跌倒。跌倒所引起的损伤是老年人群持续性疼痛、功能损害、残疾和死亡的最重要的原因。跌倒的危险因素包括高龄、肌无力、步态不稳、平衡功能下降、视力下降、认知功能受损、日常生活能力下降。一项前瞻性研究发现〔18〕，在随访到6个月时，52%的肿瘤患者有跌倒现象，无论其年龄大小。所有老年肿瘤患者均应进行跌倒风险评估。临床上常用的筛查跌倒风险方法包括：功能前伸测试(FRT) 、单腿站立测试(OLST)、定时起立-走测试(TUG)、绩效导向活动性评估的平衡测试部分等。其中快速筛查常用TUG测试，即让患者从扶手椅上不借助臂力站起来，按平常的步伐前行30 m(10英尺)，转身走回来坐到椅子上。计算患者所花费的时间，来评估患者的总体运动功能及预测患者跌倒风险。分数越高，发生功能性依赖和死亡的风险就越高。

2.8.7疲劳 肿瘤相关的疲劳是持续的，是对肿瘤或肿瘤治疗相关的疲惫的客观感受，可以影响机体正常功能。它独立于化疗、血红蛋白水平及疼痛、抑郁等肿瘤症状。在晚期癌症中，疲劳的发生率高于50%～70%〔19〕。病人感觉疲劳是肿瘤及其治疗所产生的最苦恼的症状。与普通的疲劳相反，肿瘤病人的睡眠模式可能不同于普通人，肿瘤相关性疲劳表现为嗜睡。疲劳的筛查可以通过一个简单的检查手段来完成：用0～10分中的一个数字来表示所感觉到的最严重的乏力程度(0分：无疲劳；10分：最严重的疲劳)。多种因素可以促成乏力，包括疼痛、情绪低落、贫血、并发症和(或)睡眠紊乱，其中很多是可以治疗的。节能降耗、运动计划、应激处理、睡眠治疗和使用精神兴奋剂这些干预措施已经被证明是很有效的。肿瘤相关性乏力和抑郁通常同时发生，因此，主诉有乏力的病人也应该进行抑郁的评估。

2.8.8脆弱 脆弱是机体储备功能下降和对应激的耐受力减退后所产生的生物学综合征，容易导致跌倒、失能、增加住院率及死亡等不良结果。脆弱的病人产生肿瘤治疗并发症的风险会增加。心血管健康调查(CHS) 开发了一种筛查工具来确定脆弱患者，即：非故意的体重减轻(过去1年内减轻≥4.54 kg)、自觉疲乏、无力(通过握力判断)、行走缓慢和(或)体力活动减少〔20〕。有三项或以上者为脆弱患者。健康，脆弱，脆弱前病人的5年死亡率和3～7年内发生功能性依赖的危险度都不同。欧洲肿瘤研究和治疗组织(EORTC)则采用老年人脆弱调查表(VES-13)的问卷调查，病人可以在家或办公室很快填完，VES-13 评分≥3分表明患者比较脆弱。

3 CGA在老年肿瘤患者预后判断中的作用

美国一项对500例≥65岁肿瘤患者的前瞻性研究〔21〕，旨在观察CGA(包括ADL、IADL、并发症、认知、心理状态、社会活动/支持、营养)对化疗毒性的预测作用。结果显示，CGA是预测化疗毒性的独立危险因素。新加坡一项对249例≥70岁门诊肿瘤患者的回顾性研究〔22〕，通过COX比例风险方法的单变量和多变量分析了CGA要素对预后的判断作用。结果显示，白蛋白水平降低、抑郁评分、营养不良是判断老年肿瘤患者的独立预后因素。

CGA在判断老年肿瘤患者预后方面，亦有研究提出不同观点。荷兰一项纳入292例≥65岁住院肿瘤患者的队列研究〔23〕，旨在通过观察患者的功能下降情况以及随访患者12个月后的死亡率情况。结果显示，入院时患者的CGA情况如下：ADL功能受损发生率达78%，有抑郁症状的占65%，行动不便者占48%，营养不良占46%，IADL功能受损为38%。12个月后，功能下降发生率为33%，死亡率为64%。但死亡率只与肿瘤自身因素相关，与上述CGA评估情况无明显相关。但值得进一步研究老年肿瘤患者上述情况改善后否提高老年肿瘤患者的生活质量。

4 CGA在老年肿瘤患者中的应用

CGA将老年肿瘤患者分为3种类型：①功能良好(无ADL和IADL依赖，且没有并发症及老年综合征)，可接受常规治疗，如手术、放疗、化疗等。②功能部分受损(存在一项或以上的IADL依赖，但无ADL依赖；有不威胁生命的并发症；轻度记忆力下降和抑郁；无老年综合征)，应实施个体化的治疗，并给予适当的支持治疗。③功能重度损伤(即符合虚弱的标准：年龄≥85岁；存在一项或以上的ADL依赖；有一项或以上的老年综合征；存在3个或以上的3级并发症，或是一个4级并发症伴有持续存在的日常生活受限)，只能接受支持治疗。研究显示〔24〕，通过在老年肿瘤患者中进行CGA，肿瘤学专家改变了40%～50%的肿瘤治疗方案。

综上，老年肿瘤患者的治疗前CGA将有助于制定合适的个体化治疗方案，为提高其生存质量提供保证。尽管CGA有助于医生制定、调整肿瘤治疗方案，并指导医生对患者出现的问题进行适当的干预，但CGA较费时(45 min左右)，不是对所有患者适用。为此，Hurria等〔25〕开发了一种简便的老年肿瘤CGA方法，主要包括功能状况、并发症、认知功能、心理状况、社会功能和支持、营养状况。并通过一项纳入500例平均年龄为73岁的多中心研究，证实这种评估方法主要由患者自己管理而且不需帮助即可自行完成。

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