吗啡单用或伍用罗哌卡因用于剖宫产术后镇痛的疗效评价

蒋焕伟 徐世元

传统认为, 局麻药复合阿片类是术后镇痛最佳的组合,但近年来的研究发现, 局麻药对神经的毒性很大, 尤其是受损伤的神经组织对局麻药更敏感［1］。而产科患者由于特殊的生理特点, 周围神经对局麻药更敏感, 更容易出现术后的周围神经并发症, 如下肢感觉异常, 局部感觉缺失等［2,3］。

本研究通过比较吗啡单用或伍用罗哌卡因用于剖宫产术后镇痛的疗效和不良反应, 探索一种针对产科患者疗效满意而周围神经并发症更少的术后镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经深圳市南山区妇幼保健院伦理委员会审查通过, 所有患者术前签署麻醉知情同意书。选择2013年3～9月期间在本院腰硬联合麻醉下行择期剖宫产手术的初产妇200例, ASAⅠ～Ⅱ级, 年龄20～40岁, 单胎足月, 孕期38～42周, 身高150～170 cm, 体重55～85 kg, 所有患者无内科疾病及产科合并症, 无吸毒及精神类药物依赖史。随机分为两组, 每组100例。

1.2 方法 入室后开放静脉通路, 连续监测BP、HR、ECG、SpO2, 麻醉前常规输入6%羟乙基淀粉溶液500 ml, 两组患者均常规选择L3～4间隙穿刺置管, 控制麻醉平面在T6～8, 若阻滞平面不够则硬膜外追加1.5%利多卡因, 手术时间约30～60 min,术中均无辅助药。两组镇痛液配方不同, M组(3 mg吗啡),R组(100 mg罗哌卡因+3 mg吗啡), PCA泵加生理盐水配成100 ml总量, 背景输注2 ml/h, 自控给药剂量2 ml/次, 锁定时间15 min。

1.3 观察项目 于镇痛后6、12、24、36、48 h分别进行视觉模拟评分法(VAS)评分、下肢运动阻滞程度评分(改良Bromage评分), 观察肢体麻木及运动障碍等周围神经并发症,观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肠胀气等不良反应。

VAS镇痛评分：0分为无痛, 10分为剧痛, 其中VAS<3分为镇痛良好, 3～5分为基本满意, >5分为镇痛差。采用改良Bromage法评价下肢运动阻滞程度：0分为无运动神经阻滞,腿伸直可从床上抬起；1分为不能抬起伸直的腿, 只能屈膝；2分为不能屈膝, 只能活动踝关节；3分为不能活动踝关节。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行分析, 计量资料数据以均数±标准差(±s)表示, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、体重、身高、孕周及手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 两组患者一般情况、孕周及手术时间的对比(±s)

表1 两组患者一般情况、孕周及手术时间的对比(±s)

注：两组比较, P>0.05

指标 组别M组(n=100) R组(n=100)年龄(岁) 28.80±4.54 29.06±6.31身高(cm) 158.30±5.19 159.96±4.68体重(kg)71.20±3.58 72.44±3.02孕周(w)38.86±1.20 39.20±1.10手术时间(min)39.32±3.53 39.88±3.64

2.2 VAS评分 术后6、12、24、36、48 h两组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

2.3 镇痛泵的按压次数 术后48 h内, 两组患者实际按压镇痛泵的次数和有效按压镇痛泵的次数比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

2.4 Bromage评分 术后6、12、24、36、48 h R组Bromage评分高于M组, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

2.5 不良反应发生率 术后6、12、24、36、48 h R组单侧肢体麻木的发生率高于M组, 差异有统计学意义(P<0.05)；单侧肢体麻木一旦发生, 立即拔出硬膜外导管1～2 cm, 约2～3 h后麻木感消失；恶心呕吐、皮肤瘙痒、肠胀气等发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表2 两组VAS评分(±s)

表2 两组VAS评分(±s)

注：与M组比较, P>0.05

组别 例数 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h M 组 100 2.61±0.56 2.72±0.63 2.58±0.53 2.49±0.68 2.52±0.65 R 组 100 2.58±0.62 2.67±0.69 2.55±0.68 2.55±0.67 2.53±0.68

表3 两组PCA泵按压次数的比较(±s)

表3 两组PCA泵按压次数的比较(±s)

注：与M组比较, P>0.05

组别 例数 实际按压次数 有效按压次数M 组 100 12.88±2.21 10.08±2.40 R 组 100 13.26±2.12 9.78±2.69

表4 两组Bromage评分(±s)

表4 两组Bromage评分(±s)

注：与M组比较, aP<0.05

组别 例数 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h M 组 100 0.04±0.20 0.02±0.14 0.01±0.10 0 0 R 组 100 0.47±0.30a 0.53±0.30a 0.44±0.38a 0.51±0.38a 0.49±0.37a

表5 两组患者不良反应发生率的比较［n (%)］

3 讨论

剖宫产术后镇痛不仅减轻了产妇的精神负担, 提高了产妇的生活质量, 更有助于身体的康复和成功母乳喂养［4］。与此同时, 术后神经并发症也越来越受到人们的关注, 神经系统并发症有下肢感觉运动的异常, 局部感觉缺失, 甚至马尾神经综合征出现的大小便失禁等亦有报道［5］。

2008年椎管内阻滞并发症专家共识中明确指出, 局麻药的神经毒性与马尾神经综合征(CES)和短暂神经症(TNS)等发生有关［6］。任何局部麻醉浓度过高或接触时间过长对脊神经都可能有损害作用［7］。剖宫产术后48 h内, 伤口疼痛最为剧烈, 所以术后镇痛泵使用局麻药的时间较长, 神经组织特别是受损伤的组织长时间浸泡在局麻药中, 更容易导致或加重神经损伤的发生［4］。

研究发现, 术后6、12、24、36、48 h 罗哌卡因组单侧肢体麻木的发生率高于吗啡组(P<0.05), 推测单侧肢体麻木发生的原因, 可能是硬膜外导管偏到一侧, 离单侧神经根较近时, 局麻药在局部的相对浓度过高, 从而出现肢体麻木感。尽管局麻药的浓度已经很低, 但仍然有相当一部患者出现单侧肢体麻木的现象, 肌力下降, 很难排除神经损伤的可能,只能提前拔除硬膜外导管, 影响了镇痛的质量。而不加局麻药时, 即使硬膜外导管离神经根很近, 只要不接触到神经根,但由于无局麻药的局部蓄积, 就不会发生肢体麻木的现象,从而提高了患者的满意度, 减少了对神经损伤的担忧。同时,若脊神经在穿刺置管过程中损伤, 即使低浓度的局麻药的长时间浸泡也可能加重神经损伤, 也提示镇痛泵中不加局麻药可以降低神经损伤的风险。

研究发现孕酮可能增加了孕妇对局麻药的敏感性［2］, 其术后伤口疼痛程度相对其他外科手术如骨科手术等轻微, 这也为术后镇痛配方不用局麻药提供了可能。本研究结果提示,吗啡组与罗哌卡因组相比, 术后6、12、24、36、48 h两组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛泵实际按压次数与有效按压次数差异无统计学意义(P>0.05), 说明不加局麻药镇痛效果依然满意。

Bonnet等［8］报道选择性剖宫产后硬膜外吗啡注射镇痛的疗效和不良影响的系统综述, 并与阿片类药物进行比较。结果认为单一剂量硬膜外吗啡提供比阿片类药物有更好的镇痛效果, 但剖宫产术后第1天的效果有限, 吗啡副作用增加。而本研究是采用连续硬膜外泵注吗啡, 不预给吗啡, 药物峰浓度更低, 皮肤瘙痒、恶心呕吐等副作用发生率低, 患者满意度较高。

综上所述, 剖宫产术后硬膜外镇痛泵中单用吗啡, 不加局麻药, 效果满意且并发症少, 值得推广。

［1］郭建荣, 李顺.局部麻醉药脊髓神经毒性及其防治研究进展.中国临床药学杂志, 2008, 17(6):385-388.

［2］胡林.椎管内麻醉常见并发症的处理新进展.中外医疗, 2011,30(9):190-192.

［3］翟睿, 徐世元.妊娠对局部麻醉药毒性影响的研究进展.临床麻醉学杂志, 2010, 26(4):359-360.

［4］叶淑琴, 罗秀蓉, 张先杰, 等.硬膜外自控镇痛用于剖宫产术后镇痛的效果及其对产妇的影响.实用医学杂志, 2007,23(10):1505-1507.

［5］邓金安, 何明轩.不同剂量罗哌卡因用于剖宫产术腰硬联合阻滞麻醉的临床分析.中国实用医刊, 2011, 38(3):89-90.

［6］吴新民, 王俊科, 庄心良, 等.椎管内阻滞并发症防治的专家共识.中华医学杂志, 2008, 88(45):3169-3176.

［7］尚若静, 徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及防治.临床麻醉学杂志, 2007, 23(5):439-440.

［8］Bonnet MP, Mignon A, Mazoit JX, et al.Analgesic efficacy and adverse effects of epidural morphine compared to parenteral opioids after elective caesarean section: a systematic review.Eur J Pain,2010, 14(9):894-899.