肠杆菌属细菌的临床分布及耐药特性分析

李宗良 赖春颜 梁敏锋 马均宝

肠杆菌属细菌广泛存在于自然界, 是动物和人类肠道的正常菌群, 为条件致病菌, 是医院感染的重要病原菌［1］。为了解本地区肠杆菌属细菌的临床分布及耐药现状, 对2011年1月～2012年12月本院临床标本中分离出的506株肠杆菌属细菌进行了统计分析, 现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 菌株源于本院2011年1月～2012年12月门诊及住院患者的各类临床标本。剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2 菌株分离培养及鉴定 按《全国临床检验操作规程》［2］要求对所有标本进行分离培养。培养基和药敏纸片来源于OXOID 公司。对分离出的致病菌株, 采用法国生物梅里埃公司的VITEK-2型全自动细菌分析系统, 以及配套的革兰阴性菌鉴定卡GN13进行鉴定。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 药物敏感性检测 采用法国生物梅里埃公司的VITEK-2药敏检测卡AST-GN13, 测定肠杆菌属细菌对21种抗菌药物的敏感性, 结果按CLSI 2011年版标准判断。

1.4 统计学方法 采用Whonet 5.5软件对分离到的肠杆菌属菌株进行统计分析。

2 结果

2.1 肠杆菌属的菌种构成 共分离出9种、506株肠杆菌属细菌, 菌种构成见表1。其他肠杆菌包括：坂畸肠杆菌、中间型肠杆菌、海氏肠杆菌, 河生肠杆菌。

2.2 标本来源和科室分布 506株肠杆菌属细菌主要分离自痰等呼吸道分泌物, 占52.8%；其次是伤口创面, 占13.6%、尿液占10.5%、血液占9.3%, 见表2 。标本来源于临床各科室, 排前5位的依次为：肿瘤科73(14.4%)、肝胆外科49(9.7%)、呼吸内科41(8.1%)、重症监护室35(6.9%)、神经外科34(6.7%)。

2.3 肠杆菌属细菌的耐药率 肠杆菌属细菌对头孢唑啉、头孢西丁、氨苄西林、头孢替坦、氨苄西林/舒巴坦耐药率最高, 均高于95%, 对头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、复方新诺明 、呋喃妥因等耐药率较高, 在20%～45%；对亚胺培南、阿米卡星耐药率最低, 分别为0.8%和3.0%。耐药率较低, 在5%～20%间的有：头孢吡肟、厄他培南、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、妥布霉素、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、庆大毒素。阴沟肠杆菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率分别为0.5%、11.6%和6.3%, 产气肠杆菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率分别为2.4%、0和7.1%。阴沟肠杆菌除对复方新诺明、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较产气肠杆菌高(>10%)外, 对所测试的β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类抗菌药物的耐药率与产气肠杆菌基本相近。肠杆菌属细菌对21种常用抗菌药物的耐药率见表3。

表1 506株肠杆菌属的菌种构成(n, %)

表2 肠杆菌属标本来源构成比(n, %)

表3 506株肠杆菌属对21种抗感染药物的耐药率(n, %)

3 讨论

肠杆菌科细菌是临床最常见革兰阴性杆菌, 2011年CHINET的监测资料显示［3］, 肠杆菌科细菌占革兰阴性杆菌的58.8%。而肠杆菌科中肠杆菌属细菌占比为10.1%。肠杆菌属细菌有13种, 本组分离出9种, 以阴沟肠杆菌最常见占78.3%, 其次是产气肠杆菌16.8%, 其他占4.9%。肠杆菌属细菌是常见的院内感染病原菌, 在医院感染病原排位中已上升至第六位［1］。肠杆菌属细菌可引起各部位感染, 严重者可致败血症, 最常见的感染部位是呼吸系统。在本研究显示肠杆菌属细菌50%以上来源于呼吸道, 其次是创面、泌尿系和血液, 与文献报道一致［4-6］。本研究中可见肠杆菌属细菌感染最常发生在肿瘤科、肝胆外科、呼吸内科和重症监护室等科室。肿瘤科患者进行化疗、放疗、免疫功能低下；肝胆外科患者腹部手术创作； 呼吸内科患者多数有呼吸道的基础疾病以及使用过大量抗生素；重症监护室患者多进行机械通气、侵袭性治疗等, 这些都可能是导致肠杆菌属细菌感染的危险因素。

因抗菌药物的广泛使用导致的细菌耐药问题, 已经成为世界性的难题, 肠杆菌属细菌也不例外。本研究结果显示,肠杆菌属细菌对一、二代头孢菌素和广谱青霉素耐药率超过95%, 对三代头孢菌素耐药率约在35%～41%, 对四代头孢菌素和哌拉西林－他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等酶抑制剂复合制剂耐药率较低, 在6%～11%。肠杆菌属细菌对β内酰胺类抗生素的耐药机制, 主要有β内酰胺酶的产生、膜通透性降低、药物作用靶位的改变及主动外排系统将抗生素从菌体内泵出等［7］。肠杆菌属细菌对喹诺酮类药物的耐药机制是细菌DNA旋转酶的变异、细胞壁屏障的改变及主动外排系统的活跃［7］。本组喹诺酮类药物耐药率约为10%；对氨基糖苷类抗生素, 阿米卡星的耐药率最低, 为3.0%, 庆大霉素最高为17.4%。2011年中国CHINET监测资料显示［3,4］, 国内综合医院肠杆菌属细菌对第三代头孢菌素耐药率37.3%～50.7%,对氨基糖苷类抗生素耐药率10.4%～25.8%, 对环丙沙星耐药率17.9%, 对于这3类常用于治疗革兰阴性杆菌的药物, 本地分离的肠杆菌属细菌耐药率低于全国监测网的平均水平。因肠杆菌属细菌对第三代头孢菌素耐药较高, 临床应根据药敏结果进行选择, 而不应作为经验用药。对氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药率相对较低, 可作为经验用药或联合用药的选择, 但最好能亦参照药敏结果进行选择。四代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂对肠杆菌属细菌耐率较低, 也是治疗肠杆菌属细菌感染可供选择的有效药物。碳青霉烯类抗生素是目前使用的抗菌药物中抗菌活性最强、抗菌谱最广的药物, 但在肠杆菌属细菌中已有耐药株产生。2011年中国CHINET监测资料显示, 肠杆菌属细菌对碳青霉烯类抗生素耐药率4.2%～11.8%, 本研究中碳青霉烯类抗生素耐药率0.8%～9.3%,与全国性监测资料相近。而碳青霉烯类抗生素的耐药可能与碳青霉烯酶的产生以及外膜蛋白的缺失有关［8,9］。同时碳青霉烯类抗生素也是头孢菌素酶产生的强诱导剂, 可能造成肠杆菌属细菌对头孢菌素类的耐药。因此对碳青霉烯类药物应用要严格控制, 只用于重症感染。而对于碳青霉烯类抗生素耐药菌株, 可以考虑使用氨基糖苷类抗生素或喹诺酮类药物联合酶抑制剂复合制剂进行治疗。

肠杆菌属细菌是医院感染的重要病原菌, 其耐药机制较为复杂, 对常用抗菌药物的耐药问题日益严重。因此必须对其加强耐药监控, 严格按药敏试验结果合理选用有效抗菌药物, 以求有效控制肠杆菌属细菌感染和减少耐药菌产生。

［1］沈萍, 魏泽庆, 陈云波, 等.Mohnarin2010年度报告:非ICU住院患者细菌耐药性监测.中华医院感染学志, 2012, 22(3):486-490 .

［2］叶应妩, 王毓三, 申子瑜.全国临床检验操作规程.第3版, 南京:东南大学出版社, 2006:755-762.

［3］胡付品, 朱德妹, 汪复, 等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2012, 12(5):321-329.

［4］陈中举, 汪玥, 孙自镛, 等.2011年中国CHINET肠杆菌属细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2013, 13(4):248-254.

［5］张鲜惠, 张亚彬, 兰小鹏.905 株阴沟肠杆菌的临床标本分布及耐药性分析.实用医学杂志2012, 28(6):991-993.

［6］赵进良, 冯乐, 吴良娟, 等.2008-2010年产气肠杆菌分布特征与耐药性分析.中华医院感染学杂志, 2011, 21(21):4578-4580.

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［8］Doumith M, Ellington MJ, Livermore DM, et al.Molecular mechanism disrupting porine expression in ertapenem-resistant Klebsiella and Enterobacter spp clinical isolates from the UK .J Antimicrob Chemother, 2009, 63(4):659-667.

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