高血压对缺血性卒中TOAST各亚型复发风险的影响

刘加美，覃思源，肖露露，许丽丽，白 文，徐格林

0 引 言

缺血性卒中约占脑血管病的80%，具有发病率高、致死率高、致残率高和复发率高的特点，给家庭和社会带来沉重负担［1］。卒中1年复发率在5%～20%之间，且复发次数越多，致残率和致死率也越高［2-3］。急性卒中Orgl10172治疗试验(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型［4］是基于缺血性卒中发病的原因，对其进行分类。这种分类方法有利于指导临床治疗并预测预后，因此在国内外被广泛采用。高血压是最常见的慢性病，也是脑血管病最重要的独立危险因素之一。高血压与缺血性卒中复发之间的关系尚未有定论，但其对缺血性卒中各亚型复发的影响可能存在差异。本文旨在研究高血压对缺血性卒中不同亚型复发的影响，为卒中复发的预防和治疗决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年7月至2012年12月在南京卒中注册系统注册的缺血性卒中患者1220例，其中失访106例，最终1114例纳入研究。本研究通过南京军区南京总医院伦理委员会审查，研究对象均了解和同意该项研究并签署知情同意书。其中男性患者 753例(67.6%)，女性患者 361例(32.4%)，平均年龄(59.7 ±14.2)岁。缺血性卒中诊断符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制订的标准［5］，均经头颅CT或MRI证实。排除标准:①短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、出血性脑卒中、混合型脑卒中;②既往有卒中史;③伴恶性肿瘤、血液病、胶原病;④严重的心、肝、肺、肾系统疾病。

1.2 研究方法 采用前瞻性队列研究，从南京卒中注册系统中提取基线病例资料并完成患者随访。将缺血性卒中患者按照TOAST标准［4］分为大动脉粥样硬化型(1arge-artery atherosclerosis，LAA)，心源性栓塞型(cardioembolism，CE)，小动脉闭塞型(small-artery occlusion，SAO)，其他明确病因型(stroke of other determined etiologies，SOE)和不明原因型(stroke of undermined etiologies，SUE)五类。由于SOE亚型患者非常少，本研究将SOE亚型和SUE亚型患者合并为一类并定义为不明原因及其他病因型(other determined and undetermined etiologies，Other)。按照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》，将高血压定义为:在未服用抗高血压药的情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg;收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≤90 mmHg为单纯收缩期高血压;对既往确诊的高血压患者或在2周内服用过降压药者，不论调查时血压是否异常均诊断为高血压。

1.3 随访和终点事件 随访由专职的随访人员进行，采取电话或门诊随访。患者无症状时，随访一般每3个月进行一次;有症状时，随即进行至少一次门诊随访。随访截止时间为2013年05月。根据研究目的，终点事件定义为卒中复发。卒中复发的诊断参考Sacco标准［6］:①患者在原神经系统缺损症状和体征好转或消失的基础上，再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征;②出现新的卒中类型;③头颅CT或MRI检查发现新的病灶(同侧或对侧);④不包括TIA和脑梗死患者住院期间发生的TIA;⑤除外进展性卒中或病情恶化造成的神经系统症状和体征加重者。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用One-Way ANOVA检验;计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier分析高血压对卒中复发的影响，比较采用Log-rank法。采用多因素Cox回归模型分析高血压与不同卒中亚型复发风险的关系。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TOAST各亚型一般临床资料比较 本研究共入组缺血性卒中患者1114例，其中LAA亚型315例(28.3%)，SAO 亚型 266 例(23.9%)，CE 亚型212 例(19.0%)，Other亚型 321 例(28.8%)。SAO亚型患者高血压比例最高(71.8%，P＜0.001)，Other亚型患者高血压比例最低(55.8%，P＜0.001)。见表 1。

2.2 随访结果 纳入研究的患者平均随访期为(19.4 ±10.3)个月。随访期内总病死率为 6.3%(70/1114)，其中脑卒中病死率为2.2%(24/1114)，脑出血病死率为1.2%(13/1114)，心肌梗死病死率为1.3%(15/1114)，其他 病因病死率为 1.6%(18/1114)。随访期内，总的卒中复发率为14.2%(158/1114)，其中LAA亚型卒中复发率为14.9%(47/315)、CE亚型卒中复发率为19.3%(41/212)、SAO亚型卒中复发率为13.9%(37/266)、Other亚型卒中复发率为10.3%(33/321)。截至随访终止，失访组患者106例，对随访组和失访组患者的基本特征进行均衡性检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 高血压对不同亚型卒中复发的比较 对于随访人群，随访期内卒中总复发率为14.2%。高血压患者较非高血压患者有更高的卒中复发率(16.5%vs 10.5%，P＜0.05)。LAA亚型中有高血压的患者卒中复发率为18.0%，无高血压的患者卒中复发率为9.9%(P=0.031);SAO亚型中有高血压的患者卒中复发率为17.3%，无高血压的患者卒中复发率为5.3%(P=0.025);其他类型患者有无高血压对卒中复发的影响不显著(P＞0.05)。见图1。

表1 缺血性脑卒中TOAST分型患者的一般临床资料比较［n(%)］Table 1 Clinical characteristics of patients among different ischemic stroke subtypes n(%)

图1 Kaplan-Meier法分析高血压对不同亚型卒中复发的影响Figure 1 Different effects of hypertension on the risk of recurrence among subtype of ischemic stroke

多因素Cox分析发现，高血压是缺血性卒中复发的独立危险因素(HR=1.722，95%CI:1.181 ～2.512，P=0.005)。高血压可增加 LAA 亚型(HR=3.767，95%CI:1.866 ～7.585，P=0.001)和 SAO 亚型(HR=3.838，95%CI:1.156 ～12.740，P=0.028)卒中的复发风险，而对CE亚型和Other亚型卒中复发影响不显著(CE 亚型:HR=0.773，95%CI:0.370 ～1.615，P=0.493;Other 亚型:HR=1.498，95%CI:0.590 ～3.807，P=0.395)。

3 讨 论

缺血性卒中是多种危险因素长期共同作用的结果，因此有较高的复发率［7］。本研究显示，高血压对缺血性卒中不同亚型复发风险的影响存在差异性［8］。高血压可增加LAA亚型和SAO亚型卒中复发的风险，而对CE亚型和Other亚型复发风险没有显著影响。SAO亚型患者的高血压比例(71.8%)最高。近期临床试验发现，对于降压治疗，CE亚型较其他亚型有更好的疗效［9-10］。SAO是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙，梗死灶较小，直径一般不超过1.5 cm。高血压引起病变的特点是脂质透明样变性和纤维素样坏死，尤其是容易发生在穿通动脉。高血压的这些病理过程最终导致穿通动脉破裂，引发腔隙性梗死或脑出血。Albers等研究发现，当平衡各种危险因素之后，高血压与SAO亚型的关系更为密切［11］。2012年一项研究成果也显示，降压药治疗LAA亚型和SAO亚型患者更有效［12］。

本研究通过多因素Cox回归分析显示，高血压是缺血性卒中复发的独立危险因素。这与国内近年的一些研究结果一致［13-14］。然而在以前的研究中，高血压与卒中复发之间的关系并不完全一致。Petty等［15］研究发现高血压与卒中复发没有相关性。最近几年的研究发现高血压与卒中复发密切相关［16-19］。Satterfield 等［18］发现改变高血压患者的饮食习惯能够减少卒中复发，Boye等［19］发现降压治疗能有效的防止卒中复发。2013年一项最新研究成果显示，对于缺血性卒中不同亚型，高血压只与SAO亚型的卒中复发相关，而与LAA、CE和Other亚型没有关系［20］。上述研究结果的不一致性可能与入选病例结构的差异及卒中复发诊断标准不同有关。

本研究还发现，不同病因引起的缺血性卒中复发率不同，其中CE亚型复发率最高(19.3%)。而英国的一项研究提示，与其他亚型相比，LAA亚型早期复发率最高［21］。这与我们的研究结果不一致，推测可能与以下原因有关:CE多由较大动脉栓塞所致，病灶大，且大多存在明确的栓子来源，栓子易反复脱落栓塞脑部动脉，更易引起脑卒中复发;此外，中国心源性卒中患者华法林的使用没有西方国家普遍。

本研究尚存在一定局限性，研究数据源于以医院为基础的卒中注册系统，可能存在患者选择的偏倚性;因此研究结果还需进一步证实。综上所述，高血压是缺血性卒中复发的独立危险因素，对缺血性卒中不同亚型复发的影响存在差异，与LAA亚型和SAO亚型卒中复发相关，与CE亚型和Other亚型卒中复发未见明显相关。

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