改良的腰椎后路植骨融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效

高 松，马 勇，张 斌，刘 远

（南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006）

腰椎融合术已成为目前治疗腰椎退行性变的首选方法[1]，其按照手术入路分为：前路椎间融合术（ALIF）、后路椎间融合术（PLIF）及经椎间孔入路椎间融合术（TLIF），其中PLIF 是目前国内应用最为广泛的一种腰椎椎间融合术。PLIF 从后路植入融合器，不仅提供了脊柱的即刻生物力学稳定性，而且附加后外侧植骨及后路固定系统，可以获得腰椎的四周融合，并提高融合率[2-4]，但融合器技术由于其昂贵的费用，难以在贫困地区普及。笔者采用改良的腰椎后路椎间植骨融合术治疗腰椎退行性疾病患者76 例，取得了良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选条件

1）诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱；2）保守治疗3 个月以上效果不明显，或在保守治疗期间神经根或脊髓压迫进行性加重；3）手术为单节段。

1.2 排除条件

排除脊柱肿瘤、脊柱先天性畸形和存在感染、妊娠、创伤及多节段手术患者。

1.3 一般资料

选择2008 年1 月至2012 年12 月在南昌大学第一附属医院住院治疗的腰椎退行性疾病患者76例，均符合以上入选、排除条件。其中男46 例，女30例，年龄30～86 岁。腰椎管狭窄症14 例，腰椎间盘突出症47 例，腰椎滑脱15 例。

1.4 手术方法

所有患者均行全身麻醉。患者呈俯卧位，取后正中入路，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节及横突根部。C 臂X 线机监视下于不稳椎间隙的上、下椎体两侧植入椎弓根螺钉及棒，适当撑开椎间隙。选择有神经刺激症状侧行椎板减压，切除黄韧带，彻底松解神经根。将神经根及硬膜囊拉向对侧，“口”字形切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳尽可能完全地摘除髓核组织，用椎板刮勺依次刮除残留髓核、部分纤维环及软骨终板，直至见点状渗血的骨性终板。直视下根据椎间隙高度用8—14 号环锯（环锯直径略大于椎间隙高度）于纤维环正中垂直拧入椎间隙，深度为3 cm。修剪切除的椎板及小关节骨块，充分去除软组织（若骨量不足取异体骨），填塞椎间隙前部，用铳子打压植骨。用大1 号的环锯将棘突锯成一扁圆柱形骨块，放置于椎间隙口，并夯实，形同瓶塞的作用。充分冲洗伤口后，放置引流管，并缝合伤口。

1.5 术后处理

术后切口置负压引流，48 h 内拔除。术后2 d 应用抗生素，术后3 d 内应用地塞米松。术后第1 天嘱患者行双下肢直腿抬高训练，术后2 周腰围保护下逐渐起床活动。

1.6 观察指标与评分标准、X 线上椎间融合标准

观察76 例患者术前、术后随访3 个月时视觉模拟评分法（VAS）评分、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分及术后随访1 年行X 线检查、植骨融合率的情况。

VAS 评分：用一条长10 cm 的标有10 个刻度的标尺，两端分别为0 分端和10 分端，0 分表示症状最轻，10 分表示症状最严重，让患者在标尺上标出能代表自己当前疼痛状态的分数[5]。

JOA 评分：总评分最高为29 分，最低0 分。由主观症状（9 分）、临床体征（6 分）和日常活动受限度（14 分）构成。以量表形式评分，分数越低，表明功能障碍越明显；反之，则功能障碍不明显[6]。

X 线上椎间融合标准：1）融合节段出现椎体前方、侧方连续骨桥形成或椎间连续骨小梁通过；2）未出现融合节段透亮影、植骨下沉、终板和植骨面出现间隙等假关节形成的表现[7]。

1.7 统计学方法

2 结果

76 例患者术后随访3 个月VAS 得分明显低于术前、JOA 得分明显高于术前（P＜0.05），见表1。

表1 76 例患者不同时间的VAS、JOA 评分比较 ，分

表1 76 例患者不同时间的VAS、JOA 评分比较 ，分

*P＜0.05与术前比较。

术后随访1 年，X 线检查示76 例患者植骨块无明显移位，无断钉、断棒和松动；植骨融合率为97.4%（74/76）。

3 讨论

脊柱融合术已成为脊柱外科最常用的手术方法之一，此术式将植骨块置于脊柱的承重轴，可有效地起到纵向支撑作用。椎体间植骨量大，骨融合质量高，因而骨融合强度高。对于脊柱融合手术的骨移植方法，临床上较为广泛应用的是Cage 椎弓根内固定加自体骨结合内固定的融合方法，许多学者[1-2，4，8]采用该方法治疗腰椎退行性疾病，取得了良好的效果，且融合率高，但Cage 融合技术也存在向后方移位突入椎管、陷入椎体及增加感染风险等潜在并发症。Kimura 等[8]研究认为，Cage 的脱出主要与以下因素有关：1）多节段融合；2）手术节段为L5/S1；3）椎间活动度；4）椎间隙高度。同时，Cage 因其昂贵的费用，限制了在欠发达地区的应用。

基于上述原因，笔者探寻了一种新的自体骨的融合方式，对自体骨融合手术进行了改良，其具有以下优点：1）经环锯钻入的圆形通道增加了植入的骨质与椎体终板的接触面积；2）由棘突制成的“瓶塞”骨块与周围椎体的接触部分均为松质骨，利于融合；3）椎间隙内填充大量减压自体骨颗粒在“瓶塞”的占位压迫下，产生向四周膨胀的力，起到很好的均匀支撑作用；4）改良自体棘突前后支撑面均为皮质骨，具有一定的强度，植入椎体间隙可有效地起到椎体间支撑的作用，可防止椎间隙塌陷；5）避免了取自体髂骨的并发症；6）操作简便。

改良后路植骨融合手术中应注意的问题：1）减压要充分，否则植骨过程中可能出现过度牵拉；2）植骨床准备要充分，椎间隙中后部的上、下皮质骨面修成粗糙面，以扩大植骨接触面，骨面出现斑片状的松质骨裸露区，有利植骨组织的融合；3）切除棘突时要整块切除，制作“瓶塞”时使用较椎间隙大一号的环锯，这样可以防止植入后“瓶塞”脱出；4）尽量可能地清除椎间盘内组织，但需注意周围的纤维环组织尽量保留，以便在打压植骨时有足够的周围保护。

［1］Ka sliwal M K，Deutsch H.Clinical and radiographic outcomes using local bone shavings as autograft in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion［J］.World Neurosurg，2012，78（1/2）：185-190.

［2］朱琦，赵隆队，付余良，等.PEEK 材料椎间融合器用于后路腰椎间融合的近期疗效［J］.实用临床医学，2011，12（7）：55-56.

［3］de Iure F，Bosco G，Cappuccio M，et al.Posterior lumbar fusion by peek rods in degenerative spine:preliminary report on 30 cases［J］.Eur Spine J，2012，21（S 1）：S50-S54.

［4］Phillips F M，Slosar P J，Youssef J A，et al.Lumbar spine fusion for chronic low back pain due to degenerative disc disease：a systematic review［J］.Spine，2013，38（7）：E409-E422.

［5］Carlsson A M.Assessment of chronic pain.Ⅰ.Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale［J］.Pain，1983，16（1）：87-101.

［6］Yonenobu K，Abumi K，Nagata K，et al.Interobserver and intraobserver reliability of the japanese orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy［J］.Spine，2001，26（17）：1890-1894，discussion 1895.

［7］Zhao J，Hou T，Wang X，et al.Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation［J］.Eur Spine J，2003，12（2）：173-177.

［8］Kimura H，Shikata J，Odate S，et al.Risk factors for cage retropulsion after posterior lumbar interbody fusion：analysis of 1 070 cases［J］.Spine，2012，37（13）：1164-1169.