体表膀胱及骶神经电刺激联合冷热交替膀胱冲洗法对脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复的影响

谢静茹，李 娇

（萍乡市人民医院康复医学科，江西 萍乡 337000）

控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱［1］，是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）患者的临床常见合并症之一，临床主要表现为储尿和（或）排尿功能障碍。目前临床普遍以间歇导尿、电刺激及膀胱功能训练为主要康复手段［2］。近年来有文献［3-4］报道，应用冷热交替膀胱冲洗法较间歇导尿更能促进神经源性膀胱功能的恢复，并减少泌尿系感染的发生；体表电刺激对神经源性膀胱也有一定的疗效。本研究观察了体表膀胱及骶神经电刺激的物理治疗联合冷热交替膀胱冲洗法对SCI 后神经源性膀胱患者功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 SCI后神经源性膀胱纳入标准

1）第一诊断为SCI(完全性或不完全性)，经脊髓CT、MRI 检查确诊，符合美国脊髓损伤协会(ASIA)发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》［5］；2）骶髓以上SCI 患者；3）脊髓休克期已过（球海绵体反射阳性），病情稳定，神志清楚，留置导尿管已拔除；4）签署知情同意治疗书［6］。

1.2 SCI 后神经源性膀胱排除标准

1）伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾病者；2）既往有严重肾脏疾病者(肾积水、肾结石、肾炎等)；3）合并马尾、圆锥损伤患者或尿道出口梗阻者；4）排尿时合并严重的自主神经反射亢进者［表现为血压升高超过基础血压约40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、剧烈头痛、皮肤潮红、起鸡皮疙瘩、脉搏缓慢、胸闷、恶心、呕吐等］；5）已行膀胱造漏术、尿道前括约肌切开术者；6）存在严重感染、有膀胱肌肉损伤者；7）不愿意签署知情同意书者［6］。

1.3 病例资料

选择2012 年7 月至2014 年3 月在萍乡市人民医院康复医学科住院治疗的SCI 后膀胱功能障碍患者45 例，均符合SCI 后神经源性膀胱诊断标准［5］及上述的纳入、排除标准。将45 例患者按随机数字表法分为体表电刺激+冷热冲洗组、体表电刺激组和常规组3 组，每组15 例。体表电刺激+冷热冲洗组：男9 例，女6 例，年龄40～75（52.63±6.12）岁，病程为21～180（82.30±45.14）d。损伤部位：颈髓3 例，胸髓3 例，腰髓9 例；损伤程度：脊髓完全性损伤10例，不完全性损伤5 例。体表电刺激组：男10 例，女5 例，年龄39～73（50.63±5.72）岁，病程21～189（80.02±50.21）d。损伤部位：颈髓4 例，胸髓4 例，腰髓7 例；损伤程度：脊髓完全性损伤8 例，不完全性损伤7例。常规组：男11 例，女4 例，年龄41～73（49.53±4.55）岁，病程21～210（82.61±51.34）d。损伤部位：颈髓2 例，胸髓5 例，腰髓8 例；损伤程度：脊髓完全性损伤11 例，不完全性损伤4 例。3 组患者性别、年龄、病程、损伤部位及损伤程度比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.4 治疗方法

所有患者均定时、定量饮水，均衡摄入、定时排尿，饮水和排尿间隔时间为1～2 h。常规组在此基础上给予无菌性间歇导尿，并行膀胱功能训练［7-8］，3次·d-1。体表电刺激组在常规组治疗的基础上给予体表膀胱及骶神经电刺激。使用北京奔奥新技术有限公司研制的BA2008-Ⅲ型电脑中频治疗仪，选择功能性电刺激处方，在电极板与皮肤之间垫上1 层用温水浸湿并消毒的纱布，正、负电极板分别放在耻骨上膀胱投影区及第2 骶后孔至第4 骶后孔体表投影区［9］，按“启动”按钮开始行电刺激治疗，从小到大逐渐调大电流强度。对于不完全性SCI 并感觉到膀胱区憋胀的患者，刺激强度以患者耐受为度；对于完全性SCI 或膀胱充盈无感觉的患者，先把电极放于截瘫平面以上的感觉区，然后从小到大逐渐调节至患者耐受治疗的强度，再把电极放于治疗部位；当治疗程序运行结束，机器自动切断输出电流，并发出提示音响。治疗时间20 min·次-1，2 次·d-1。体表电刺激+冷热冲洗组在体表电刺激组治疗的基础上加用冷热交替膀胱冲洗［3］：在患者每日入睡前最后1 次导尿拔出导尿管之前，应用热冷交替法进行膀胱冲洗。采用硅胶导尿管，根据不同患者选择合适的型号(男10—14 号，女14—16 号)，一次性输液器用作膀胱冲洗的管路。冲洗液：0.9%生理盐水500 mL 2 袋(1 袋放入水浴箱加温至39%，1 袋放入冰箱的冷藏室冷却至4 ℃)；冲洗速度：80～100滴·min-1。先使用39 ℃的温热冲洗液进行膀胱冲洗，以达到膀胱逼尿肌在温热的条件下松弛，当温热冲洗完毕，嘱患者采用按压膀胱或屏气法排尽尿液，再使用4 ℃的冲洗液进行膀胱冲洗，1 次·d-1。3 组均10 d 为1 个疗程，连续治疗6 个疗程。

导尿前，3 组患者均借助辅助手法诱导出现反射性排尿。出现反射性排尿后，每周行1 次B 超检查，测定膀胱容量及残余尿量，根据残余尿量调整导尿次数，指导何时停止间歇导尿。如在2 次导尿期间可自排尿＞100 mL、残余尿量＞300 mL，每6 h导尿1 次；自行排尿＞200 mL、残余尿量＞200 mL，每8 h 导尿1 次；残余尿量为100～200 mL 时，导尿1～2 次·d-1；当残余尿量＜100 mL 或膀胱容量＜20%时即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿［10］。

1.5 观察指标及诊断标准

观察3 组患者治疗前、治疗2 个月后膀胱容量、残余尿量、停止导尿时间（即恢复自主排尿时间）及泌尿系感染发生情况。B 超检查测定膀胱容量及残余尿量；实验室检查尿常规及中段尿培养。尿路感染标准［11］：细菌数量≥106个·mL-1，24 h 尿沉渣WBC＞10 个·HP-1。

1.6 统计学方法

2 结果

各组患者治疗2 个月后膀胱容量多于治疗前、残余尿量少于治疗前（均P＜0.05）；体表电刺激+冷热冲洗组及体表电刺激组的膀胱容量明显多于常规组、残余尿量明显少于常规组（均P＜0.05）；体表电刺激+冷热冲洗组的膀胱容量明显多于体表电刺激组、残余尿量明显少于体表电刺激组、停止导尿时间短于体表电刺激组（均P＜0.05）。见表1。

表1 各组患者治疗前后膀胱容量、残余尿量的变化及停止导尿时间的比较

表1 各组患者治疗前后膀胱容量、残余尿量的变化及停止导尿时间的比较

*P＜0.05 与治疗前比较，△P＜0.05 与常规组比较，☆P＜0.05 与体表电刺激组比较。-:常规组患者因实验实施2 个月仍有大部分未拔除尿管，故不参与停止导尿日期的比较。

电刺激组及常规组的感染发生率明显高于电刺激+冷热冲洗组（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者泌尿系统感染发生率的比较 例

3 讨论

目前神经源性膀胱的治疗是临床康复中一个紧迫而较为棘手的难题。电刺激技术的发展和推广，为SCI 神经源性膀胱患者带来了新的希望。目前研究较多的电刺激疗法主要包括经尿道膀胱内电刺激、盆神经电刺激、阴部神经电刺激(埋藏式，经肛门或阴道)、骶神经电刺激(内置式、体表式)等，与传统植入式和侵入式有创电刺激治疗方式相比，体表电刺激因增强排尿意识、增加盆底肌张力及抑制逼尿肌过度活动等功效和其方便易行、利于推广等的特点而受到学者们关注［9］。

冷热交替膀胱冲洗法原理来自于神经促通术中的表皮温度刺激技术，即使用不同的温度刺激感觉、运动异常的肌肉和表皮，使其舒张和收缩，促进神经的恢复［12］。周君桂等［13］对37 例患者进行冷热交替膀胱冲洗训练，患者排尿功能恢复效果好于常温冲洗法。袁莉等［3］通过冷热交替膀胱冲洗法与留置导尿、间歇导尿进行对比研究，证实冷热交替膀胱冲洗法能有效地减少SCI 患者残余尿量，降低感染的发生率以及缩短导尿时间。

基于以上思想，本研究观察了体表膀胱及骶神经电刺激联合冷热交替膀胱冲洗法对SCI 后神经源性膀胱患者功能康复、泌尿系统感染发生情况及停止导尿时间的影响，结果表明：体表膀胱及骶神经电刺激可增加膀胱容量、减少残余尿量，缩短停止导尿时间，效果好于常规组，结合冷热交替膀胱冲洗法后，其疗效更优。且每日在最后1 次间歇导尿拔管前进行冷热交替膀胱冲洗，能有效地减少尿路感染的发生率。体表电刺激一方面通过直接刺激膀胱区，增加逼尿肌反射，刺激骶神经区激活低位中枢神经反射发挥作用；另一方面将神经促通技术应用于膀胱功能康复中，使膀胱肌肉松弛舒张之后肌肉迅速收缩，不同的温度刺激膀胱肌肉及感受器，模拟正常的排尿功能，两者结合，发挥协同作用，从而有效地增加膀胱容量，减少残余尿量，并缩短间歇导尿时间。此方法简单、易行、疗效确切，值得临床推广。

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