重症监护病房病人意外拔管的危险因素分析与对策

章 瑛

(上饶市人民医院重症监护室，江西 上饶 334000)

意外拔管（unplanned extubation，UEX）指的是插管发生脱落或没有经过相关医护人员的同意，患者随意对插管进行拔除或由于其他原因导致插管脱落[1]。重症医学科（ICU）患者由于病情程度相对较重，治疗期间的置管操作相对较多，而且患者多数处于昏迷状态，没有家属陪伴，导管意外拔除的发生率较高[2]。UEX 可能造成患者损伤、延长其住院天数，增加住院费用，重新置管又会增加院感发生率等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX 还将带来医患纠纷的隐患。意外拔管事件是所有ICU 护士极不情愿又不得不面对的问题。加强UEX 的监测与预防是ICU 护理质量管理的重要工作，上饶市人民医院重症监护室对2010 年1 月至2011 年6 月出现的意外拔管进行回顾性分析、总结。并于2012 年1 月至2013 年6 月针对影响因素采取预见性护理取得较好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2010 年1 月至2011 年6 月，上饶市人民医院ICU(带单管或多管)患者56 例为对照组。其中男33 例，女23 例，年龄21～77 岁，平均(66.0±3.6)岁。其中昏迷30 例、清醒26 例；原发病为腹部手术10 例、颅脑损伤7 例、心肺复苏2 例、重症肺炎8例、骨科手术6 例、慢性阻塞性肺病(COPD)4 例、重症胰腺炎5 例、脑血管意外6 例、复合型外伤3 例、胸部手术5 例。

选择2012 年1 月至2013 年6 月上饶市人民医院ICU(带单管或多管)患者64 例为观察组。其中男39 例，女25 例，年龄20～76 岁，平均(65.4±3.3)岁；其中昏迷35 例、清醒29 例；原发病为腹部手术12 例、颅脑损伤9 例、心肺复苏2 例、重症肺炎8例、骨科手术6 例、慢性阻塞性肺病(COPD)5 例、重症胰腺炎6 例、脑血管意外7 例、复合型外伤5 例、胸部手术4 例。2 组患者年龄、性别、诊断、病情、管道数量等情况差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

对照组护理方式采用重症病房原固有的护理模式实施护理。观察组护理方式采用针对拔管原因的预见性护理模式实施护理。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0 统计软件进行数据处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

意外拔管发生率和重症病房治疗时间。

对照组患者在重症病房治疗期间有7 例意外拔管，发生率为12.5%；共计在重症病房接受治疗（6.95±1.38）d；观察组患者在重症病房治疗期间有2例意外拔管，发生率为3.1%；共计在重症病房接受治疗（3.17±0.62）d。2 组患者意外拔管率、重症病房治疗时间和与住院接受治疗总时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者重症病房治疗时间和住院接受治疗总时间比较

3 原因分析

3.1 患者因素

3.1.1 患者的意识状态、心理状态

通过对患者的观察发现，发生意外拔管时多为躁动、意识不清、昏迷、谵妄等状态。意识障碍与患者的自行拔管密切相关[3]。加上ICU 的特殊医疗环境：空间密闭，仪器报警声多，限制探视等使患者易产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪心理。还有机械通气的病人因插管不能说话，不能有效表达自身需求，产生急躁或挫折等心理反应，从而导致意外拔管的发生。

3.1.2 患者舒适度的改变

患者疾病本身原因造成的如疼痛、被迫体位、身上多根管道所致的局部压迫等造成的不适。特别是疼痛它是ICU 患者经常伴随的症状，易使患者产生不良的情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔管。另外，吸痰等操作地刺激，和体位的不适也会造成意外拔管。

3.1.3 年龄因素

年老的患者基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，意外拔(脱管发生率相对高[2]。年龄较小的患儿，由于对管道留置的重要性认识不足，同时对管道缺乏耐受性及保护意识，也易造成管道脱出。

3.2 医护因素

3.2.1 肢体约束不当

肢体缺乏有效约束或约束带的使用方法不当，当置管与患者手的距离很近时，就能通过手或上半身的移动而最终导致置管被拔除亦能通过摇晃头部、或通过挣脱约束带而拔管。

3.2.2 导管固定不妥

导管固定时留出的长度太短或靠近患者的手部而导致UEX 的发生；面部导管可因出汗或面部油性分泌物多，使固定胶布被沾湿致松动脱落，棉带固定气管插管时常因头颈部活动而变得松动，气管插管、气管切开导管气囊漏气，充气不足、放松期间易出现导管脱落。消化液瘘严重低蛋白血症的患者腹腔引流管可因缝线被腐蚀，引流管口愈合不良而致脱管。

3.2.3 沟通宣教不到位ICU

患者病情较重，医护人员关注的更多的是患者生理上的疾病而忽视了患者的心理及知识需求。医患沟通不到位，医护人员未能进行健康教育，未对患者讲解各类插管的必要性、指导患者耐心接受治疗，在患者情绪烦躁时未及时给予疏导，缓解其不良情绪，未在言语沟通障碍的情况下及时了解患者的需求。以至于患者对插管的重要性认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或活动时意外脱出。

3.2.4 操作不规范

如为气管插管患者行口腔护理、吸痰或翻身时，操作动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出。在转运患者的过程中，由于动作不一致使导管被牵拉而脱出。管道在固定时，没有预留一定的活动度，在更换体位后导致管道牵拉脱出。

3.2.5 评估不到位

在治疗前期没有对患者意识状态、病情及心理进行准确地评估，科室缺少评估工具，不能利用各种评估工具来确定意外脱管的高危人群，危险因素，预测意外拔管的风险程度。以至于不能前瞻性的采取措施。此外，护士还缺少评估拔管的能力和意识，以便提醒医生适时拔管，减轻患者痛苦。

3.2.6 镇静镇痛不充分

对烦躁不安或意识不清的病人，未及时采取有效的镇静或镇静效果不佳。医护人员低估患者的疼痛，且在镇静镇痛治疗过程中医生有所顾虑或仅凭经验用药等。

3.3 其他

1）意外拔管高峰时期，意外拔管的发生与时间有着很大关系，夜间的意外拔管发生率高于白天主要是由于夜间迷走神经兴奋，心率及呼吸频率均降低、肺泡通气不足、血氧饱和度较清醒时低，CO2潴留，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，导致意外拔管。除夜间外，还易发生在护士行特殊治疗时、交接班时。交接班时，交接班护士要对患者进行详细的交接，会暂时放松对患者的约束，行特殊治疗时，护理人员往往忙于治疗而不在其他分管患者的床旁时亦容易发生意外拔管。

2）护理人员培训不到位，ICU 患者的各项护理均依赖护士，护士专业水平低：护士的知识、经验不足，对管道的保护未引起足够的重视，不能对分管患者的生理、心理、社会需要等进行全面的评估，不能采取正确有效的预防措施，不能规范执行各项操作时而发生UEX。

4 护理对策

4.1 科学评估、确定UEX 高危人群

利用各种评估工具来预测非计划拔管的风险程度，以警示医护人员采取前瞻性措施。镇静水平低、昏迷指数高的患者是自行拔管的高危人群[4]GCS指数在8 分以上的患者，为UEX 的高危人群；躁动量表评分6-7 之间的患者，存在自行拔管的高风险[5]。ICU 护士应将处于AC 模式、氧合指数<200、给氧浓度≥40%的气管插管病人列为重点管理人群；陈爱萍等[1]对本院ICU10 年中发生UEX 的62 倒息者，进行“APACHEPⅡ”评分，结果是10 分。从这一角度研究UEX。比较科学地界定了UEX 的高危人群。因此镇静评估量表、GCS 评分表、躁动量表、APACHEPⅡ评分、麻醉后恢复评分可作为评估工具来确定高危人群，采取预见性护理并对高危患者密切监护，加强巡视，加强防范。

4.2 妥当固定、分类管理

妥善固定各类导管 避免导管固定时留出的长度太短或靠近患者的手部而导致UEX 的发生。为保证固定效果：我们为避免出汗面部出油造成的胶布松脱，胃管采用棉带固定，经口气管插管的固定要放置牙垫。先将牙垫与插管固定，再用寸带固定并于枕后打一死结。松紧适宜。或使用经口插管固定器。气管切开时间较长，为保证固定效果同时避免颈部皮肤出现压疮而采用棉带结合橡胶管对气管套管进行固定。定时测量气囊压力，避免气囊空虚造成气管插管移位。中心静脉管的固定：先用无菌敷贴固定导管穿刺处，再用长3 cm、宽2 cm 的胶布将导管外露部分进行S 型固定。导尿管的固定：采用生理盐水充满气囊，还可以在大腿内侧使用胶布加强固定。并根据管道的重要性或意外拔管带来的危害程度将管道分为高危、中危、低危3 类，并根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的巡视时间、标示、宣教、交接与记录。

4.3 有效的肢体约束

护理人员在使用约束之前要慎重地评估患者，并向病人和家属解释约束的目的。对于使用约束带者，护士应严格按照约束技术操作规范执行。科室改良传统约束工具，采用约束带固定四肢并加手套固定，创新自制乒乓球手套、熊掌手套等。约束带放置位置应该使患者双手距离导管至少20 cm。松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。

4.4 关注情感，加强沟通

应关注和分析患者对置管的感受，以便医护人员提供最佳的护理。与插管、气切患者通过点头、写字、手语等非语言交流方式进行交流。并使用辅助工具卡片、写字板等进一步丰富无声交流途径。鼓励患者表达情感和需求，将特殊信息进行交接。及时满足患者的合理需求。对情绪低落，悲观的患者尤其要做好心理护理。鼓励患者树立战胜疾病的信心。做好清醒患者的宣教：告知各类导管的用途及其重要性、置管的暂时性和自行拔管的危险性，及患者需要如何配合等，做到治疗与沟通同步。另外，给病情稳定、清醒的患者听一些舒缓的音乐 可减轻其焦虑恐惧心理，降低自行拔管的概率。

4.5 规范常规护理操作，做到舒适护理

如翻身前后的管道检查，翻身时做到人动管动，避免牵拉，转运病人时要妥善固定管道，专人管理。行气管插管患者口腔护理时二人合作等，并将舒适护理的新理念应用在临床中，如吸痰的舒适护理，按需吸痰，适时吸痰，注意动作轻柔。体位的舒适护理，避免翻身不到位，翻身后及时评价卧位是否舒适等，以改善患者舒适度。

4.6 加强技术培训与管理

严格ICU 人员准入制度，加强培训，培养并使这类培训规范化、系统化、制度化，尤其应关注低年资护士的培养，保证监护质量。定期组织预防意外拔管相关知识：如UEX 风险评估技术、导管固定方法、肢体约束技巧的培训，进行ICU 专科知识、技术培训。进一步规范各项技术操作流程如气管插管患者口腔护理、患者翻身、搬运等。细化工作流程如床旁交接流程、病人转运流程等使得一线护士的各项工作有章可循。建立UEX 评估表、导管评估表从而确定高危人群，高危因素、导管状态。明确巡视时间、观察重点、观察内容。

4.7 遵嘱合理用药

合理的镇静是防止UEX 发生的重要手段之一[6]。对于谵妄、躁动不安、术后疼痛、不能耐受插管的患者，遵医嘱合理镇痛镇静，消除疼痛焦虑等不适，使患者感觉舒适。并定时进行镇静镇痛评分，评估效果，选择最佳的镇静镇痛方案，达到理想的镇静镇痛水平。

4.8 合理排班，重点防护

排班时注意新老护士搭配，能力互补，责任护士与分管病人做到能级对应，根据科室工作弹性排班。重点时段增加护理人员，重点病人加强巡视，特别交接，重点防护。

总之，ICU 意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全及治疗效果。随着循证护理的应运而生，UEX 的预防措施更应体现寻求科学证据的基础之上。对UEX 事件进行全面系统的原因分析，只有充分认识意外拔管的原因，并采取切实有效的预见性护理，才能降低意外拔管的发生率，从而确保患者安全，提高重症监护患者的护理质量。

［1］陈爱萍.ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42(10):934.

［2］朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔(脱)管临床特征分析及对策［J］.中华护理杂志，2009，44(3):256-258.

［3］张锦丽，黄超艳.ICU 患者意外拔管的原因分析及护理对策［J］.国际护理学杂志，2011，30(2):235-236.

［4］庄一渝，袁莲凤.医护合作减低ICU 气管插管非计划性拔管发生率［J］.护士进修杂志，2007，22(5):417-419.

［5］张运香.ICU 气管插管患者非计划性拔管的防护进展［J］.国际护理学杂志，2010，29（10）：1441-1443.

［6］黄烨平.ICU 机械通气患者意外拔管的原因分析及对策［J］.浙江中医药大学学报，2012，36（6）：725-726.