术后胆道镜取石和肝脏切除术在肝胆管结石病治疗中的评价

唐茂明

（重庆市万州区中西医结合医院 重庆404100）

肝胆管结石病地区分布有明显差异，西方国家病发率居较低水平，以亚太地区国家为主要好发区域，可能与环境和种族因素相关。其为一种分阶段、复杂的慢性疾病，有较高复发率，病因尚未十分明确，多认为与胆道慢性炎症、反复胆道感染、不明原因先天性胆管扩张和胆道狭窄相关，易致肝硬化，后引发肝衰，对患者生命安全构成严重影响，在治疗上存在一定难度。虽随着医疗科技的进步，在治疗方面取得一定成就，但其易有严重并发症出现的特点及病理生理复杂的过程，仍为临床应对难题[1]。针对症状明显的肝胆管结石，需制定有效方案，行积极治疗，依据取尽结石、去除病灶、通畅引流、矫正狭窄、避免复发的原则，实施肝部分切除术、胆管结石取石术等多种手术方案[2～3]。本文选取相关病例，就肝胆管结石病治疗中肝脏部分切除术、术后胆道镜取石应用效果进行评价。现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取肝胆管结石病患者100例，男40例，女60例；年龄21～82岁，平均（58.3±12.9）岁；首次手术55例，二次30例，三次及以上15例；结石分布：左肝47例，右肝23例，双侧30例。患者均自愿签署本次实验知情同意书，并排除沟通障碍、意识障碍及机体其它系统严重疾患者。

1.2 方法 全部病例首次手术均将胆囊切除，行胆总管切开取石术69例，肝脏部分切除术加胆总管切开取石27例，经皮经肝“U”形管引流术1例；Roux-en-Y胆管空肠吻合术3例，其中2例合并肝脏部分切除。肝脏部分切除29例，未行肝脏部分切除71例，术后进行随访和数据分析，对比并发症、结石复发等情况。术后胆道镜取石多于门诊实施，不行麻醉，术前不用抗生素，不禁食，术后依据情况给予适当抗生素应用。术后4～6周，T管窦道即可形成纤维化窦道，较坚固，T管拔除后，胆道镜在窦道可自由进出，无窦道断裂或破裂。若患者合并有糖尿病、肝硬化等基础疾病，胆道镜检查可适当延后，防止T管窦道未成熟，引发不良事件。胆道镜取石前，B超、T管造影，并结合肝脏MRCP、CT，了解肝内外胆管结石的形态、位置、数目、大小及肝胆管有无囊性扩张或狭窄，了解胆总管下段通畅度及胆道黏膜有无溃疡、新生物等，对胆道镜取石的难易程度进行评估。胆道镜取石通常1～2周1次，至取尽。

2 结果

本组病例平均取石（3.78±2.1）次，结石取净率为92%，仍有结石残余8例，占8%。分析结石残余原因，多为术中处理不完善所致，其中术中未对肝胆管狭窄处理2例，未行肝脏部分切除2例，未行胆道镜取石2例，全身状态不佳无法行根治术2例。肝脏部分切除组结石取净率高于未切除组，平均取石次数少于未切除组，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 肝脏部分切除与未切除组结石取净率及取石次数比较 （±S） 例（%）

表1 肝脏部分切除与未切除组结石取净率及取石次数比较 （±S） 例（%）

注：两组比较，*P＜0.05。

组别 n 取净率 取石次数（次）部分切除组未切除组29 71 28（96.6）*64（90.1）2.81±0.2*4.18±1.7

3 讨论

我国外科疾病常见类型中，肝胆管结石占有较高发病比例，易复发，病情迁延，治疗存在一定棘手性。虽包括肝脏部分切除等手术广泛应用，但预后并不理想，有较高术后复发率和残石率。随着研究的深入，治疗策略有一定程度改变，以往认为外科仅可解除如感染、胆道梗阻等并发症，而无法对正常肝胆管系统重塑，肝胆管结石病采用外科方案不能完全治愈。但总结现代外科理念，早期肝胆管结石病多于1～2个肝段或亚段局限，将病灶通过规则性肝段叶切除，狭窄消灭后，可使胆道系统正常生理状态恢复，提高肝胆管结石病治愈率[4～5]。本次研究结果显示，肝脏部分切除组临床情况优于未切除组，表明术后胆道镜取石和肝脏部分切除术更有效且安全，具有可实施性。综上，肝胆管结石病中，术后胆道镜取石具一定有效性，但仍有复发和残石率，需外科进一步深入研究，同时，肝脏部分切除术预后更为理想。

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