临床药师参与一例肺癌骨转移疼痛患者治疗的实践

胡勤学 ，孟祥林，梁 鹦，贾钰铭(.宜宾市第二人民医院药学部，四川宜宾 644000;.宜宾市第二人民医院肿瘤科，四川 宜宾 644000)

药师深入临床开展临床药学，为患者提供安全、有效的药学服务，是医院药学服务模式转变的方向之一［1］。临床药师应从多渠道选择切入点参与药物治疗［2-4］。由于我国目前“癌性疼痛规范化治疗示范病房”的建设处于起步阶段，临床药师参与癌性疼痛治疗的案例相对较少。现对临床药师参与1 例肺癌骨转移患者药物治疗的实践进行分析，探讨临床药师在癌性疼痛规范化治疗中的作用。

1 病例资料

男性患者，83 岁，于2014 年4 月初因“呼吸困难伴胸痛加重”来医院就诊，确诊为“肺癌伴骨转移，骨转移性癌性疼痛”。确诊后经胸骨粒子植入与腰椎骨水泥植入治疗，并服用靶向抗肿瘤药进行化疗，同时服用镇痛药，目前已经停用镇痛药。治疗方案:抗肿瘤治疗采用盐酸厄洛替尼片，镇痛药以非甾体镇痛药及盐酸羟考酮为主，辅助治疗使用维生素、营养支持药物、镇静催眠药等。

2 治疗过程与药学监护

2.1 患者的基本情况

患者为老年男性，确诊为“肺癌伴骨转移，骨转移性癌性疼痛”，其睡眠质量已经受到影响，目前进行用药监护时应注意患者对盐酸厄洛替尼的耐受情况及不良反应;如果需要使用阿片类镇痛药，应密切观察患者疼痛缓解情况，并密切监测阿片类镇痛药的不良反应，必要时及时做出调整。

2.2 药物治疗

根据卫生部办公厅印发的《癌症疼痛诊疗规范(2011 年版)》［5］，于4 月10 日开始给予患者非甾体解热镇痛药洛索洛芬钠片60 mg、1 日3 次，以缓解疼痛;同时，选用新型苯二氮卓类药佐匹克隆3.75 mg、每晚1 次，以应对患者的失眠情况［6］。患者下段颈椎、右侧第10 前肋及左侧第8 后肋骨质破坏，多为骨转移瘤，故4 月11 日在局麻下行腰4 椎体及右侧第10 肋骨125I 粒子植入术，行腰4 椎体形成术。1 周后，患者的睡眠情况并未得到很好的改善，故增加佐匹克隆的剂量至7.5 mg、每晚1 次，患者仍诉疼痛，故改用盐酸曲马多缓释胶囊100 mg、1 日3 次。4 月25 日开始，给予患者靶向制剂盐酸厄洛替尼片150 mg、1 日1 次，且改用盐酸羟考酮缓释片10 mg、每12 h给药1 次以镇痛，同时给予罗通定30 mg、每晚1 次，将佐匹克隆的剂量调整至3.75 mg、1 日1 次。患者情况良好，并于5 月10 日开始将盐酸羟考酮缓释片剂量调至5 mg、每12 h 给药1 次，且停用佐匹克隆，效果较好。于5 月20 日开始停用盐酸羟考酮缓释片，改用丁丙诺啡缓释贴片5 mg、1 周1 次，且再次服用佐匹克隆7.5 mg、每晚1 次，患者疼痛控制良好。6 月5 日调整为丁丙诺啡透皮贴剂2.5 mg、1 周1 次，佐匹克隆3.75 mg、每晚1 次，患者一直处于无痛状态。6 月13 日停用丁丙诺啡透皮贴剂，患者并未出现疼痛。

2.3 用药分析与监护

治疗初始，结合患者的临床表现，给予非甾体解热镇痛药洛索洛芬钠片镇痛，符合癌性疼痛应按阶梯给药的原则［5］。但疼痛控制不佳，随后更换镇痛作用较吗啡低的盐酸曲马多缓释胶囊。随着患者开始化疗、疼痛存在加剧的情况，故更换强阿片类的盐酸羟考酮用以镇痛，同时给予具有镇痛、镇静、催眠及安定作用的罗通定进行辅助治疗，随后疼痛控制效果好，故再次减少盐酸羟考酮的剂量，观察患者疼痛控制情况。当患者并未出现爆发痛及感到疼痛的情况下，大胆尝试使用更为方便的丁丙诺啡透皮贴剂，随后丁丙诺啡透皮贴剂剂量减半直至停药。

在给予患者罗通定的情况下，停用了佐匹克隆，符合佐匹克隆说明中不易长期服用的要求;该患者83 岁，在减少盐酸羟考酮用量的同时可以减轻患者肝肾活动，可起到保护的作用［7］。罗通定的镇痛作用较非甾体解热镇痛药强，同时伴有镇静、催眠等作用，且在治疗量下无成瘾性，未来是否能取代解热镇痛药用以癌性疼痛的轻度治疗有待考证［8-9］。2013 年版的《麻醉药品品种目录》《精神药品品种目录》［10］中，将丁丙诺啡透皮贴剂单独列为第二类精神药品管理。对该患者大胆尝试以复合激动拮抗剂丁丙诺啡透皮贴剂来镇痛，丁丙诺啡是阿片μ 受体部分激动剂，对κ、δ 受体有弱拮抗作用，具有高效镇痛而呼吸抑制、戒断症状、成瘾性等不良反应轻的特点［11］。透皮贴剂较口服给药，老年患者更易接受，虽然丁丙诺啡为阿片类受体部分激动剂，但用于疼痛控制良好的老年癌性疼痛患者，其价值不容忽视。

阿片类镇痛药的监护重点是药物过量引起的呼吸抑制和药物本身引起的不良反应，最主要的是便秘。在整个治疗过程中，严格按照美国国立综合癌症网络指南中的滴定方法进行规范化操作，首先进行严格、规范的疼痛评估，且疼痛评估贯穿治疗全过程，保证患者能够得到适合自己的最佳剂量，以防止呼吸抑制的发生。阿片类药的不良反应可导致患者拒绝用药，若疼痛无法控制，严重的不良反应可加重病情，故不良反应需早防、早治。事先与患者做好沟通、交流，临床备以麻仁丸、番泻叶及开塞露等多种药物供患者在出现轻微便秘时选用，以提高患者的依从性。

2.4 患者的用药教育

该患者的素质较高，故在配合治疗的过程中非常积极。当给患者讲述阿片类镇痛药如吗啡缓释片、羟考酮缓释片特别是丁丙诺啡透皮贴剂的时候，患者最开始也有些抵触，药师耐心讲解，阿片类镇痛药在用于治疗疼痛时，很少出现依赖性，让患者无疼痛感也是临床治疗的目标，只要密切监视疼痛评估情况的变化，积极采取措施预防药品不良反应，患者的生活质量会有很大提高。药师进行用药宣教后，患者的依从性提高，疗效也相应提高。

3 讨论

癌性疼痛的治疗过程中，药物治疗仅是其中一部分，但可以作为临床药师融入肿瘤临床治疗团队的契机，从而发展为肿瘤专科临床药师［12-13］。临床药师深入临床，全程参与该病例药物治疗方案的制订，以癌性疼痛治疗为切入点，慢慢融入临床治疗团队中，逐渐成为治疗团队中不可或缺的一份子。临床药师以学生的心态走入临床，学习临床医师的临床思维与用药规律，必要时结合自身药学专业知识予以临床医师适当的帮助，成为彼此的良师益友。临床药师的发展之路任重而道远，只有做好手中的每一件事，不断学习、巩固专业知识，完善自身，才能更好地为临床服务，为患者提供有效的帮助［14-15］。

［1］ 李玉堂，甘惠贞，林冠，等.借会诊查房之机促进临床药学工作［J］.医药导报，2012，31(8):1094-1097.

［2］ 汪震，刘东，宋秉鹏，等.医院临床药师在抗感染中的药学服务［J］.中国药师，2014，17(4):662-664.

［3］ 薛静，谢静文，林乐维.临床药师对肿瘤患者进行用药教育的探讨［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14(2):184-185.

［4］ 张小盼，王建华，于秋影，等.临床药师在心胸外科查房的工作体会［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14(3):277-279.

［5］ 卫生部办公厅.关于印发《癌症疼痛诊疗规范(2011 年版)》的通知［S］.卫办医政发［2011］161 号.

［6］ 张鹏，赵忠新.《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读［J］. 中国现代神经疾病杂志，2013，13(5):363-367.

［7］ 程熠，于世英.阿片类药物在肝肾功能不全癌性疼痛患者中的选择应用［J］.中国肿瘤，2011，20(4):278-282.

［8］ 杜远东，赵玉珍.颅痛定的药理作用和临床应用研究进展［J］.西北药学杂志，2012，27(1):91-94.

［9］ 曾友志，刘芬，徐正清.颅痛定对海洛因依赖稽延性戒断症状的治疗作用［J］.中国药物滥用防治杂志，2013，19(2):88-101.

［10］ 食品药品监管总局，公安部，卫计委.关于公布麻醉药品和精神药品品种目录的通知［S］.食药监药化监［2013］230 号.

［11］ 徐建国，王楠.中重度疼痛治疗药丁丙诺啡透皮贴剂的药理作用及临床评价［J］.中国新药杂志，2013，22(23):2717-2720.

［12］ 张东蕾，魏青，童本定，吴楠，丁选胜. 临床药师对1 例重度癌痛患者的药学监护［J］. 中国药物警戒，2014，11(4):245-247.

［13］ 陈希，蔡爽.临床药师在癌性疼痛治疗中的作用［J］. 医药导报，2014，33(7):958-959.

［14］ 吴永佩，颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨［J］.中国药房，2008，19(20):1588-1590.

［15］ 邵宏.美国临床药师培养模式初探［J］.中国新药杂志，2008，17(1):79-82.