制定《医疗纠纷预防与处理条例》的思考

■ 王将军高新强刘 宇陈 伟王北京郑雪倩吴 迪赵 宁

制定《医疗纠纷预防与处理条例》的思考

■ 王将军①高新强②刘 宇③陈 伟④王北京⑤郑雪倩⑥吴 迪⑦赵 宁⑧

医疗纠纷 医疗损害 医疗纠纷预防

《侵权责任法》实施以后，《医疗事故处理条例》愈发不能适应司法实践需求，在预防和处理医疗纠纷上发挥的作用越来越小。针对这种现状，作者对《医疗事故处理条例》在概念的使用、医疗纠纷预防与机制、患者权利、病历管理、行政处罚等方面进行研究，分析其存在的问题和改进方向，提出制定《医疗纠纷预防与处理条例》的相关建议。

Author's address：China-Japan Friendship Hospital, Yinghua East Street, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

自《侵权责任法》实施以后，《医疗事故处理条例》在司法实践中的作用和地位越来越被边缘化。学界、司法实务界对《医疗事故处理条例》废止、修改亦存在大量讨论和争议。针对这种现状，本文在分析《医疗事故处理条例》存在的问题基础上，提出制定《医疗纠纷预防与处理条例》以替代《医疗事故处理条例》的相关建议。

1 《医疗事故处理条例》愈显不足

《医疗事故处理条例》自实施以来发挥了巨大作用。但是随着社会不断发展，《医疗事故处理条例》在事故赔偿项目、医患双方权利等方面愈发不能适应司法实践需要。在《侵权责任法》实施以后，《医疗事故处理条例》规定的民事赔偿项范围和标准不再适用，民事赔偿领域“医疗事故”概念被“医疗损害”弱化和替代，《医疗事故处理条例》建立的医学会鉴定制度亦受到医疗过错司法鉴定制度的冲击。另外，《医疗事故处理条例》关于患者权利等方面规定与《侵权责任法》表现出不一致性和滞后性，其在处理医疗纠纷上发挥的作用越来越小，法律地位越来越边缘化。因此，修订《医疗事故处理条例》，制定新的行政法规已经迫在眉睫。

2 对制定《医疗纠纷预防与处理条例》的分析讨论

2.1 医疗纠纷概念使用

2010年《侵权责任法》实施以后，民事赔偿领域“医疗事故”概念被“医疗损害”替代，另外《医疗事故处理条例》设定的行政调解模式形同虚设，难以落实，行政处罚规定比较原则化，缺乏可操作性。因此，“医疗事故”概念在实践中很少使用，逐渐被弱化。另外，比较日本对“医疗事故”概念的界定会发现，在日本“医疗事故”是一个中性词，指“医疗行为中发生的意外恶化和未能预测的结果”，并非特指因医务人员的过错造成的不良医疗后果。基于以上理由，课题组认为在新制定的替代《医疗事故处理条例》的行政法规应当摒弃“医疗事故”概念。

对于行政法规应当使用什么概念代替“医疗事故”这一问题，有人主张与《侵权责任法》相统一，使用“医疗损害”或者“医疗损害责任”概念，课题组认为这种主张亦有不当之处。首先，由于医疗行为的特殊性，患者损害具有不可避免性，医疗损害应当包括有过错医疗损害和无过错医疗损害，“医疗损害”这一概念不能准确反映损害的性质；其次，因医疗服务行为发生的争议并非全部基于患者损害，医疗过程中医患双方沟通不到位、患者误解、患者对医生的诊疗态度和质量不满等因素都有可能引发争议；最后，“医疗损害责任”是指经过法律归责以后，确定医方应当对损害后果承担法律责任，而在医患双方发生争议时，医患双方孰对孰错仍不确定，“医疗损害责任”概念不能涵盖医患发生争议到解决的全过程。因此，课题组认为新的行政法规应当使用“医疗纠纷”概念，并且突出预防作用，使用《医疗纠纷预防与处理条例》这一名称。另外，建议对“医疗纠纷”这一概念界定为“患者与医疗机构及其医务人员之间因诊疗、护理、医疗产品、药品、告知等医疗服务行为造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，产生分歧而引发的争议”。基于这种界定，“医疗纠纷”可以进一步划分为“医疗损害纠纷”和“非医疗损害纠纷”。

2.2 突出医疗纠纷预防作用

目前，我国医疗纠纷的发生呈不断上升趋势，并且表现出强烈的冲突性和对抗性，甚至有时引发暴力事件，对医疗事业的正常发展造成了极大影响。处理医疗纠纷的法律制度设计只能在纠纷发生以后才能发挥作用，而大量医疗纠纷的发生对医院、司法机关、卫生行政部门带来较大工作压力，不利于医疗纠纷的有效解决。因此，新制定的《医疗纠纷预防与处理条例》应当突出医疗纠纷的预防作用，将医疗纠纷的预防机制提高到与纠纷处理机制相同高度予以重视。

《医疗事故处理条例》规定“医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生”，亦规定医务人员应当遵守相应的法律法规和诊疗规范，但是这些规定都是原则性规定，缺乏具体内容，实践证明对预防医疗纠纷的发生并未起到较大作用。课题组认为，新制定的《医疗纠纷预防与处理条例》应当规定以下内容，突出对医疗纠纷的预防作用：（1）规定医疗机构和医务人员的权利义务，对医务人员的义务和行为规范做具体规定，明确应为何种行为和不为何种行为，加强对医务人员法律培训，增强其法律意识；（2）突出医患沟通要求，医务人员与患者应当进行有效沟通，避免因医患双方沟通不到位引发的医疗纠纷；（3）规范病历管理，增加规定哪些主体有权复制和查阅病历，避免因病历复制等问题产生争议；（4）卫生行政部门应当建立预警、干预制度；（5）鼓励和支持医务社会工作者参与医疗纠纷的预防和处理，综合运用医务社会工作专业知识和方法，为有需要的个人、家庭和社区提供专业医务社会服务，帮助其舒缓、解决和预防医务社会问题。

2.3 完善诉讼外处理机制

《医疗事故处理条例》规定了卫生行政部门可以对医疗纠纷民事赔偿等争议进行行政调解，但是在现实中存在问题：一是医患双方主动要求卫生行政部门进行调解的案件较少；二是我国大部分医疗机构由政府出资建立，卫生行政部门是其上级主管部门，患者往往对二者关系存在质疑，认为其对医疗机构存在包庇行为，因此患者往往不信任卫生行政部门的行政调解行为。因此，《医疗事故处理条例》规定的行政调解在现实中没有起到应有的作用。

诉讼外处理机制具有程序、方式较为灵活等不可替代优势。目前医疗纠纷人民调解解决方式在现实中已经取得了巨大成效。另外，目前我国许多医疗机构已经建立了如“医患关系办公室”等机构专门处理医患纠纷等事宜，在缓和医患矛盾方面取得了一定成效。因此，课题组认为新制定的《医疗纠纷预防与处理条例》在医疗纠纷的处理机制上应当规定以下两方面内容：一是应当将人民调解和医疗机构内部调解两种诉讼外医疗纠纷处理途径加以明确规定；二是规定医疗机构在发生医疗纠纷以后，应当及时、积极引导患者通过人民调解、内部调解或者法院诉讼等途径解决纠纷，将纠纷引入正常的解决途径，保障患者权益的同时维护正常医疗秩序不被破坏。

2.4 建立统一医疗损害鉴定制度

医疗纠纷在采用调解的方式处理时，亦需要参考专业的鉴定结论，而现行“二元化”的鉴定模式存在的反复鉴定、鉴定结论不具备权威性等弊端会给调解工作带来诸多困难。因此，课题组建议新制定的《医疗纠纷预防与处理条例》应当对医疗损害鉴定制度进行规定，建立统一医疗损害鉴定制度，具体内容可以从以下几方面进行规定：（1）以“医疗损害技术鉴定”替代原医学会“医疗事故技术鉴定”；（2）规定医疗损害技术鉴定的内容包括医疗行为有无过错、过错与患者损害后果之间有无因果关系、医疗过错行为在损失后果中的参与度与患者损害程度等内容；（3）医疗损害技术鉴定机构为医学会及其他鉴定机构，同时对鉴定机构设定准入条件；（4）规定鉴定委托到终止程序；（5）设立鉴定听证制度，鉴定结论由鉴定组合议做出，由临床医学专家对医疗行为有无违反专业诊疗常规进行评价，法医对死因及人身损害后果进行判定。

2.5 强化社会各部门职责

医疗纠纷是社会矛盾在医疗机构的集中反映，其促成原因包括部分社会舆论误导、医疗保障体系不健全、法律法规不健全等诸多因素。因此，医疗纠纷的预防与处理应当充分发挥社会各部门职能。新制定的《医疗纠纷预防与处理条例》应当对其他社会部门在预防与处理医疗纠纷上应当发挥的职责进行规定，主要包括：第一，在医疗纠纷中公安机关应当积极发挥其维护社会治安职能，对扰乱医疗机构正常诊疗秩序、侵犯医务人员合法权益的行为应当及时依法处理，保障良好的医疗秩序；第二，《医疗纠纷预防与处理条例》应当对新闻媒体的舆论监督进行规制，使其科学、客观地报道医疗纠纷事实；第三，医疗卫生行业组织应当积极发挥培训和监督职能，加强对医疗从业人员的法律培训，提高医疗从业人员素质；第四，健全医疗风险分担机制，这对预防与处理医疗纠纷具有重大意义，故《医疗纠纷预防与处理条例》应当鼓励发展医疗责任险、医疗意外险等医疗保险；第五，《医疗纠纷预防与处理条例》应当鼓励和支持医务社会工作者参与医疗纠纷的预防与处理。

2.6 患者对病历使用权

2010年实施的《侵权责任法》规定，患者可以复制的病历资料不再限于《医疗事故处理条例》第十条规定的病历资料。对于患者是否有权利复制全部病历资料这一问题，需要考虑几方面问题：第一，病历对患者而言起到什么作用，我们认为病历除了是患者进行医保等报销的凭证之外，还是患者在其他医疗机构进行继续治疗的重要参考依据。《医疗事故处理条例》第十六条规定的会诊意见、病程记录等资料对形成病历资料以外的医疗机构正确诊断、处置患者的疾病具有重要参考价值；第二，就患者知情权而言，患者有权利了解自己的病情，像会诊意见和病程记录这些反应医生诊断和患者病情发展的资料，患者亦应当有权予以了解；第三，主观病历不提供给患者复印一个重要原因是，在死亡病例讨论、疑难病例讨论及会诊记录中，医生不同的意见可能作为患者证明医生的医疗行为存在过错的依据，增加了医生的执业风险和压力。

课题组认为，病历不应当再区分为主观病历和客观病历，患者应当对所有病历内容享有充分的知情权和使用权。因此，新制定的《医疗纠纷预防与处理条例》应当规定患者有权复印所有病历资料。另外《医疗纠纷预防与处理条例》应当同时对病历资料的范围进行重新界定，像死亡病例讨论、疑难病例讨论、合并症讨论可以不列为病历资料，仅作为医生之间交流探索的资料予以保护。

2.7 明确患者权利义务

《医疗事故处理条例》对患者的权利义务并没有进行明确规定，其通过对医疗机构及其医务人员的义务规定来体现对患者权利的保护，而患者义务却没有相应体现。实践中，医疗纠纷案件中患者单方面强调自己所享有的权利，而忽视应当履行的义务，使医患双方的权利义务处于不对等状态。课题组认为，《医疗纠纷预防与处理条例》应当对患者的权利义务进行明确规定，具体表现为：第一，就权利方面，应当将患者者的隐私权、知情权、同意权及人格权等进行明确规定，以体现对患者权利的尊重和保护；第二，就义务方面，应当规定患者在就诊时有如实告知病情、遵守医疗机构就诊规定、及时缴纳医疗费用等义务。通过建立患者的义务意识，体现权力义务相统一的同时，保障医疗机构及医务人员的合法权益不受侵犯。

2.8 完善行政处罚规定

《医疗事故处理条例》关于行政处罚的规定缺乏合理性和可操作性。基于此问题，课题组认为，《医疗纠纷预防与处理条例》在行政处罚规定上应当坚持如下原则：（1）行政处罚以对医疗机构处罚为主，对医务人员处罚为辅；（2）行政处罚标准应当突出“严重不负责任”和“造成严重后果”，给患者造成死亡、重度残疾，承担主要责任以上的应当给予行政处分；（3）行政处罚手段应当明确、有效、可操作，对医疗机构可以增加警告、暂停诊疗科目、专项技术准入等处罚手段，对医务人员可以增加警告、停岗培训、不良记录计分等处罚手段。

3 对制定《医疗纠纷预防与处理条例》的建议

基于以上分析，课题组对修改《医疗事故处理条例》，制定《医疗纠纷预防与处理条例》提出以下法律设计上建议。《医疗纠纷预防与处理条例》在体系上可以分为6章，分别为总则、医疗纠纷预防、医疗纠纷处理、监督管理、法律责任和附则。《医疗纠纷预防与处理条例》第一章总则部分主要内容包括对“医疗纠纷”概念界定和社会各部门职能的规定。第二章医疗纠纷预防部分应当包括医疗纠纷预防机制规定、医患双方具体行为规范及病历范围、管理等规定。第三章医疗纠纷处理主要内容包括医疗纠纷处理途径、医疗损害技术鉴定制度、医疗纠纷人民调解制度。第四章监督管理主要规定卫生、司法、公安及媒体等社会各部门对医疗纠纷预防、处理的监督功能。法律责任和附则两章分别规定对相关人员的处罚内容和《医疗纠纷预防与处理条例》的适用范围。

Thoughts on making of medical dispute prevention and handling regulation

/ WANG Jiangjun， GAO Xinqiang，LIU Yu， CHEN Wei， WANG Beijing， ZHENG Xueqian， WU Di， ZHAO Ning// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:1-3

medical dispute, medical damage, medical dispute prevention

The rule of medical malpractice handling is more and more mismatching the demands of juridical practice when Tor Liability Law implemented and plays less role on medical dispute prevention and handling. Problems on rule of medical malpractice handling were analyzed in aspects of concept, medical dispute prevention mechanism, patient's rights, medical record management and administrative penalty. Suggestions on making medical dispute prevention and handling regulation are also proposed.

2014-08-27］ （责任编辑 王远美）

①中日友好医院，100029 北京市朝阳区樱花园东街

②国家卫生计生委医政医管局，100044 北京市西城区西直门外南路1号

③北京协和医院，100730 北京市东城区帅府园一号

④北京积水潭医院，100035 北京市西城区新街口东街31号

⑤中国卫生法制杂志社，100009 北京市西城区西绦南巷2号

⑥中国医院协会医疗法制专业委员会，100034 北京市西城区富国街2号富国商务会所三层1301

⑦北京金杜律师事务所，100020 北京市朝阳区东三环中路1号环球金融中心办公楼东楼20层

⑧国家卫生计生委法制司，100044北京市西城区西直门外南路1号

赵 宁：国家卫生计生委法制司副司长

E-mail：zhaoning1966@126.com