医改背景下优化县级公立医院经济运行的探讨

■ 俞 强

医改背景下优化县级公立医院经济运行的探讨

■ 俞 强①

县级公立医院改革 经济运行 补偿机制 自主经营

县级公立医院改革深入推进，必须有效建立起可持续的县级公立医院经济运行机制。从浙江省县级公立医院改革先行试点县市的医疗服务与经营现状出发，分析了医改后影响县级公立医院经济运行的原因，提出了政府补偿机制要到位、医疗价格机制要合理、医院自主经营要提升、医院管理服务要高效等优化县级公立医院经济运行的对策，以期为进一步推进县级公立医院改革提供参考。

Author's address：Tongxiang First People’s Hospital，No.1918, Jiaochang East Road, Zhendong New Area, Tongxiang, 314500, Zhejiang Province, PRC

2 012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中提出，以破除以药补医机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制[1]。桐乡市作为浙江省县级公立医院改革5个先行试点县市之一，于2011年12月启动以“药品零差率”为核心的县级公立医院改革。本文从该市（县）级公立医院改革后医疗服务和经营现况出发，分析医改后影响县级公立医院经济运行的原因，提出优化县级公立医院经济运行的对策。

1 医改后医院医疗服务与经营情况

浙江省的桐乡、绍兴、龙游、遂昌、乐清等县市，率先在浙江推进县级公立医院改革。以桐乡市为例，医改后2012年与医改前2011年同期比较出现了“一升三降”的态势。一升：即医院的服务人次显著上升，门诊人次增长15.0%，出院人次增长15.5%。三降：即均次费用增长率下降、药品费用下降、药品占比下降。门诊均次费用下降5.2%，出院均次费用与上年同期基本持平；药品总收入下降7.6%，其中门急诊均次药费下降19.1%，住院均次药费下降20.8%；药品占业务总收入的比例从49.8%下降到40.3%。而2013年与2012年比较，门急诊人次仍同比增长7.63%，住院病人仍同比增长8.06%；均次费用、药品费用、药占比等数据与2012年基本持平。

桐乡的情况与其它试点县市具有同质性。据浙江省县级公立医院综合改革效果初步评价获悉，以综合性医院为例，2012年度的增长率无论在门急诊人数还是出院人数均比2011年明显提高；同样在医院总收入的变化上，2012年度的增长率也高于2011年度，收入的增加主要归因于服务数量的提高。虽然医改后药品零差率销售使医院盈利途径减少，但是医院服务数量的增加会成为医院盈利的主要原因[2]。那么，医院如何实现从数量扩张向质量效益转变？优化县级公立医院经济运行势在必行。

2 医改后影响医院经济运行的原因分析

2.1 县级公立医院补偿政策的影响

2011年，浙江省政府出台《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，通过采取“一减一调一补”，即：减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入，以及调整相关医保政策等综合措施，确保改革有力有序推进。也就是说，医改后取消药品加成政策，县级公立医院的收入由医疗服务收入、药品加成收入和政府补助3个渠道改为医疗服务收入和政府补助两个渠道。目前政府补助普遍只占医院经济运行的一小部分，不能成为医院经济的主要来源，而医疗服务收费价格的调整，也属于弥补药品差价为主，幅度有限。所以，为了提升医院服务收入，促进医院经济良性运行，医院层面有医疗服务量扩张的动力，也有数量扩张后的无奈。

2.2 医疗保险的限均费政策的影响

为减轻群众看病就医的实际负担，政府层面建立医保对医疗机构的激励与惩戒并重的约束机制，要求医疗机构在患者的均次费用上零增长。面对均费零增长的要求，医院自然就会在医疗服务的数量上下一些功夫。同时，县级公立医院改革实行药品零差率后，社区医疗的价格优势消失，加上社区医务人员技术劣势和群众普遍认可使用的药品供给不足等问题，出现了部分本可在社区医疗解决的患者进入县级医疗机构，这使县级公立医院的医疗服务量的扩张有了患者基础，增加了县级公立医院的医疗服务量，提高了其医疗服务收入。但是，这不利于建立基础首诊，分级诊疗、双向转诊的新型就医秩序。

2.3 医院承担的历史性债务的影响

为顺应区域医疗卫生事业的发展需要，近年来许多县级公立医院都得到了不同程度的发展。以浙江省先行试点医改的嘉兴市为例，其辖内五县（市）二区中的五县（市）的第一医院都进行了异地新建。资金来源主要是政府投入和医院历年来的积累，资金缺口采取银行贷款的形式解决。在实行县级公立医院改革后，尽管有些地方政府在医院历史债务中负担一定比例的贷款本息，如先行试点医改的浙江桐乡，政府承诺因基建等历史债务，政府负担60%的本息，其余40%需医院支付，造成了由区域医疗卫生发展需要而形成的医院包袱过重。有资料显示，全国90%的县级医院负债经营。政府拨款占医院支出比重较低，不能对医院进行足额补偿，医院要生存发展就难以避免趋利性[3]。

2.4 医疗技术服务收费价格的影响

医院收费离不开价格控制，而很多医疗价格恰恰制定于计划经济年代，因当时考虑到社会承受能力，故而价格普遍偏低，部分医疗项目的收费甚至低于成本[4]。医疗服务价格机制负向扭曲，医疗服务收费价格远没有充分体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。以浙江省先行试点医改的桐乡市第一人民医院为例，医改前医院门诊挂号费1元，诊查费1.5元，医改后将门诊挂号费、诊查费实行打包收费为10元；再如护士的劳务收费，该院医改前2011年400余名的护士总的劳务收入为235万元，在推进公立医院改革后的2012年护士总劳务收入为646万元，而该院支付给护士总的人事费用达3000余万元，两者存在巨大的差距。

3 医改后优化医院经济运行的对策

3.1 政府补偿机制要到位

3.1.1 加大财政保障力度。县级公立医院要回归公益性，政府要履行职责。财政投入是县级公立医院补偿机制的重要渠道。补偿涉及医院改革发展中的基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、离退休人员费用、政策性亏损补贴和承担的公共卫生任务补助等方面。当然，政府在具体的补偿执行中，财政投入应占医院总收入的多少比例，补偿范围和补偿标准等问题还必须结合当地政府自身的财政能力。一方面要考虑对地方财政的压力和长期性，另一方面还要考虑确实保障公立医院的正常运行和医务人员的积极性[5]。

3.1.2 剥离政策性负担。县级公立医院由于区域医疗卫生战略发展需要而进行的基本建设，由此产生了战略性债务包袱负担。此外，县级公立医院还不同程度存在离退休人员费用等系列问题，这也给医院造成了社会性负担。正是这些战略性与社会性负担叠加在县级公立医院身上，一定程度上加重了医院在经济运行中的困难，甚至带来县级公立医院运营上的亏损。所以县级政府要对所办公立医院履行出资责任，尽可能剥离医院政策性负担，或者有效落实好医院政策性亏损补贴的政府投入政策，使医院能轻装上阵，并促其在逐步提升竞争的医疗市场中成长发展，努力提升运行效益。

3.2 医疗价格机制要合理

3.2.1 理顺医疗价格机制。对医院运行所需成本和医务劳动价值等问题进行重新评估，以此建立科学的定价机制，这一点非常关键。浙江在推进县级公立医院改革中，破除以药养医机制，调整医疗服务收费，幅度确定在药品总差价的60%－90%。从先行试点县级公立医院来看，调整幅度基本上护理费为原标准的2－3倍，手术费、治疗费等平均调价提升为原标准的30%－60%。但这种以弥补药品差价为主的价格调整范围和幅度非常有限，不能从根本上改善医院的经济运行。医疗服务价格的调整一定要逐步理顺医疗价格机制，加快探索分类分步动态提升机制。尤其在体现医务人员价值的项目上要提升收费标准，以期达到依靠医务人员技术劳务收入就能实现医院的良性运行。

3.2.2 合理增设收费项目。国务院在关于深化医药卫生体制改革意见中提到，建立科学合理的医药价格形成机制，规范公立医疗机构收费项目和标准[6]，合理增设体现医药人员劳务价值的收费项目，如医事服务费、药事服务费等。如北京在医改推进中增加医事服务费项目，医事服务费按医师职级确定，纳入医保报销范围。医保定额支付每人次40元，医保患者每人次个人支付标准：普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家门诊60元，就是一个很好的尝试。医事服务费的建立既保持了医院收入上的平衡，也有利于患者的合理就诊。所以，合理增设体现医务人员劳务价值的收费项目，看似增加了患者负担，实则能减少过度用药等现象带来的间接费用。群众看病负担将会得到减轻，最终受益的是患者。

3.3 医院自主经营要提升

3.3.1 加强医院自生能力。就目前县级公立医院而言，在自由、开放、竞争、正常经营管理等几大变量中，县级公立医院还处于隐性垄断阶段，医疗市场的竞争是不够充分的。目前，政府已经在诸如建立和完善法人治理结构，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权，积极稳妥推进社会办医，进一步开放医疗服务市场，有序扩大境外资本独资举办医疗机构的试点范围等。县级公立医院在未来医疗市场中，必须通过加强医疗核心能力建设，提高医疗服务效率等来提升医院的自生能力。

3.3.2 合理调整诊疗结构。实施县级公立医院综合改革，主要任务之一就是破除以药养医机制，建立科学有效的县级公立医院经济运行新机制。那么怎样才能既保障患者的利益，又兼顾医院经济效益和社会效益？调整诊疗结构是必然的选择。医院要严格执行诊疗规范和用药指南，提升疾病的临床路径和单病种管理。要合理控制临床药品的使用，有效降低作为全成本的药品费用和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，合理提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使县级公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。只有合理调整医院诊疗结构，优化其收入结构，才能提升县级公立医院的整体运营能力。

3.4 医院管理服务要高效

3.4.1 推进精细化管理模式。县级公立医院必须在现有基础上改进服务、提高质量、控制成本等来有效降低医院

运行的成本，实现管理效率的提升，增强医院自主经营能力。服务管理要精细化，坚持以病人为中心，推进以服务对象评价为主导的优质服务体系建设。质量管理要精细化，坚持提高质量就是节省成本的理念，推行医疗核心制度的落实，充分利用信息系统和电子病历系统，推动医疗质量的持续改进，降低医疗成本。成本管理要精细化，严格控制药品、均次费用和一次性卫生材料的用量，加强对医疗耗材、水电、办公用品等支出的控制，提升各科室成本控制的意识与能力，向精细化管理要效益，优化医院经济运行。

3.4.2 人本位式医疗服务。县级公立医院的医疗要改变两种倾向，一种是医护人员把治疗患者的病当成其工作的全部，对患者疾病之外的需求置之不理；另一种是忽视患者的疾病，整个诊疗只关注医院的收益。在治疗患者疾病的过程中，医务人员要高度关注病人，减少不确定性，尽量满足和缓解疾病和治疗过程中给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变[7]。县级公立医院改革要优化经济运行机制，医务人员一定要转变思维，做好人本位式医疗服务，在必要检查、最佳治疗、合理监护、整体护理、有效康复等项目上做足做好文章，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级公立医院经济运行机制。

[1] 国务院办公厅. 国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知[EB/OL].(2012-06-07)[2014-07-25].http://www.gov.cn/zwgk/2012-06/14/content_2161153.htm.

[2] 胡慧美,吴媛,叶驰宇,等.浙江省县级公立医院综合改革效果初步评价[J].中华医院管理杂志,2013,29(5):329-333.

[3] 中国医院协会:全国90%的县级医院负债运行[EB/OL].（2011-05-15）[2014-07-25]. http://news.xinhuanet.com/society/2011-05/15/ c_121417950.htm.

[4] 张中南.唤醒医疗[M].长春:吉林科学技术出版社,2011:9.

[5] 李娇龙,周典,耿敏,等.新医改形势下县级公立医院补偿机制探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(6):402.

[6] 国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-03-17)[2014-07-25]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/ content_1278721.htm.

[7] 张中南.唤醒医疗[M].长春:吉林科学技术出版社,2011:12.

Discussion on optimization county level public hospital financial status under healthcare reform

/ YU Qiang// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:40-42

county level public hospital reform, financial status, compensation mechanism, self-management

Further promotion of the county public hospital reform relies on the establishment of sustainable finance mechanism. This paper, starting from the medical services and financial status of the first pilot county of the county public hospital reform in Zhejiang province, analyzes the influence factors on county level hospital financial status. Measurements such as establishing and full implementing government compensation mechanism, rational setting medical price, extending hospital self-management and promoting hospital management efficiency are also put forward to give reference for further implementing county level public hospital reform.

2014-08-30］ （责任编辑 张晓辉）

①桐乡市第一人民医院，314500 浙江省桐乡市振东新区校场东路1918号

俞 强：浙江省桐乡市第一人民医院纪委书记、主治医师

E-mail：zjtxyq@163.com