不同起搏模式对起搏器植入患者长期生存预后的影响分析

刘入源，周贤惠，张燕一，张宇，李晋新，李耀东，张疆华，邢强

• 论著 •

不同起搏模式对起搏器植入患者长期生存预后的影响分析

刘入源，周贤惠，张燕一，张宇，李晋新，李耀东，张疆华，邢强

目的本研究通过对植入永久心脏起搏器患者长期随访观察，评价双腔起搏（DDD）与单腔心室起搏（VVI）对起搏器植入患者长期生存情况的影响。方法回顾性分析了1991年1月～2010年12月之间因心脏传导系统疾病而植入永久心脏起搏器的患者1245例，植入DDD起搏器915例（73.49%），VVI起搏器330例（26.51%）。从起搏器植入后进行连续随访，收集患者起搏器植入后的随访数据直至观察终点。采用Kaplan-Meier方法评估患者生存率。采用log Rank检验评价不同起搏模式之间患者的生存差异，多因素Cox分析影响生存预后的危险因素。结果1245例患者中，植入DDD起搏器患者存活846例，存活率92.5%，植入VVI起搏器存活291例，存活率88.2%，不同起搏模式对患者的生存预后无影响（χ2=3.248，P＞0.05）；植入时的年龄（RR=1.987，P＜0.001），植入时合并缺血性心肌病（RR=8.418，P＜0.001），合并扩张型心肌病（RR=45.332，P＜0.001）是影响患者生存率的主要因素。结论植入永久心脏起搏器患者的长期生存率与植入起搏器的起搏模式无关，而植入时年龄、合并缺血性心肌病、合并扩张型心肌病是影响患者生存的主要因素。

起搏器；起搏模式；生存预后

对于心脏传导系统疾病，特别是缓慢性心律失常的患者，植入心脏起搏器不仅可以改善临床症状及生活质量，而且能预防心脏猝死[1]。目前临床常用的起搏模式主要包括双腔起搏（DDD）与单腔心室起搏（VVI）两种，VVI模式具有手术方法简单、起搏效果可靠、导线电极脱位率低等优点，但会造成心房辅助泵血功能的丧失，减少心排血量，且易发生临床起搏器综合征；DDD模式能够保证房室顺序收缩和血流动力学良好，但患者可出现心脏重构、心功能减退等情况。两种起搏模式对患者的远期生存影响目前临床已有研究，但并未得出统一结论。Marty等[2]的研究指出，起搏模式对于患者的生存率有重要影响，不同起搏器模式的患者10年生存率存在显著差异，而Tang等[3]的研究则指出，永久起搏器植入患者的生存率与起搏模式无关，而是受其他因素影响较多。为了进一步明确起搏模式对患者生存情况的而影响，我们选择了1245例植入起搏器并进行连续随访的患者，随访年限3～23年，对不同起搏模式患者的年龄、性别、心动过缓的类型以及安装起搏器时的基线特征、心血管疾病以及伴随的心脏疾病、死亡年龄等多因素进行比较分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1 研究对象连续入选1991年1月至2010年12月间因Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ度房室阻滞、心房颤动（房颤）伴长间歇及病态窦房结综合征（SSS）等有缓慢性心律失常临床症状并具备起搏器植入适应症且安装DDD或者VVI永久起搏器的患者240例，入选起搏器植入患者随访资料从植入时开始至2013年12月31日或患者死亡为止。相关疾病诊断符合《内科学》[4]诊断标准，起搏器植入标准符合AHA/ACC2002年心脏起搏器植入指南[5]。所有入选患者经伦理审查合格，调阅病例和随访资料，签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①患者年龄8～95岁；②符合诊断标准；③意识清晰且知情同意；④能够保持随访至患者死亡或研究截止。排除标准：①合并重要脏器严重疾病者；②NYHA心功能分级≥Ⅲ级，左室射血分数＜0.35；③有酒精依赖、精神病史或意识障碍不能配合研究者。

1.3 方法所有患者均植入心内膜电极，单腔起搏器为（VVI）心室起搏部位选择右室心尖部或间隔部，双腔起搏（DDD）心室起搏部位选择右室心尖部或间隔部，心房起搏部位选择右心耳或右心房游离壁。随访参数包括患者的一般情况，植入起搏器时的临床症状和心电图（ECG）证据，以及伴随的疾病等。起搏器植入术后1，3，6月，以及此后每年进行随访，若患者由于迁居外地或个人原因未能及时进行程控随访，则进行电话随访，以明确患者是否存活；具体随访参数包括：年龄，性别，族别，ECG显示缓慢性心律失常的类型，临床症状，起搏器植入的日期；临床症状分为：晕厥、晕厥前期、疲乏、活动耐量下降，伴随的心血管疾病及植入后出现的其他疾病和起博模式等，随访结局为患者死亡。

1.4 统计分析所有数据均用Epidata软件进行录入，采用SPSS17.0进行统计分析，分类数据由95%的可信区间用百分比表达，连续数据用中位数表达，单因素分析时计量资料满足参数假设检验条件，采用t检验；不满足者采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或确切概率法并计算RR值。生存资料描述采用乘积极限法Kaplan-Meier，生存曲线单因素比较时，进行log-rank检验。多变量分析植入起搏器死亡的危险因素通过Cox等比例风险模型，检验水准α=0.05。

2结果

2.1 患者的临床基线资料从1991年1月至2010年12月，共入选符合条件的患者1245例，失访2.1%。所有患者起搏器植入时的中位年龄为69岁（8岁～95岁），患者随访中位年限为6年（3～23年），患者基本临床资料见表1。

2.2 起搏器植入患者的死亡情况1245例患者中死亡人数108例，其中男性79例（73.15%），女性29例（26.75%），见表2。

2.3 起搏模式对生存的影响研究结束时，所有植入患者中存活1137例（91.3%），其中 植入DDD起搏器846例（92.5%），植入VVI起搏器291例（88.2%）。108例死亡患者中，植入DDD起搏器69例，VVI起搏器39例（见图1）。按DDD、VVI不同起搏模式分组，以Kaplan-Meier生存概率方法计算其对生存率影响，5年、10年、15年、20年的生存率DDD组93.7%、89.7%、80.7%、80.7%对VVI组90.7%、86.0%、82.4%、70.6%，经Log Rank检验，χ2值3.248，P=0.078＞0.05。在起搏器程控随访中，DDD起搏患者，利用AVsearch、AVdelay、MVP等功能，鼓励最小化心室起搏；研究后期心室起搏依赖的患者，起搏器植入更多选择右室间隔部位起搏；DDD起搏模式中室间隔68例，VVI49例；与同期心尖部起搏相比，生存预后两者间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 研究对象的基本临床资料

2.4 多因素Cox分析本组研究多变量分析运用Cox 等比例风险模型，独立的预测起搏器植入患者预后的危险因素，对混杂因素进行调整后，通过Cox分析（表3），植入时的年龄（HR=1.987，95%CI：1.587～2.489，P＜0.001），植入起搏器时患有合并缺血性心肌病（HR=8.418，95%CI：3.605～19.657，P＜0.001），扩张型心肌病（HR=45.332，95% CI：24.321～84.495，P＜0.001)，这些均是增加死亡风险的独立预测因素。起搏模式VVI（HR=1.366，95%CI：0.892～2.091，P=0.151），没有增加死亡，差异无统计学意义。

表2 死亡患者的基础资料

图1 DDD、VVI不同起搏模式生存曲线Kaplan-Meier图

3讨论

起搏器植入是治疗心脏传导系统疾病，特别是缓慢性心律失常疾病的重要手段，对于慢性心律失常所引发的症状改善效果已经得到了临床的认可，但起搏器治疗仍处于进一步的探索阶段，如何能够提高患者的远期生存率，改善患者的生存情况是当前的研究重点[6]。

起搏模式对患者生存情况的影响临床已有相关研究，但并未得出明确结论。Dadlani等[7]的研究发现DDD仍会造成左心射血分数的下降，而Kervio等[8]的研究则指出DDD模式难以改变窦房结功能障碍但基础QRS波时限正常者的心室间矛盾运动情况。更有学者指出[9]，DDD模式的远期生存率显著低于VVI模式。部分学者[10]认为起搏模式不会影响植入者生存情况，而也有学者[11]认为起搏模式是影响患者生存率的主要因素，在VVI模式与DDD模式的生存率统计方面也没有达成共识。从本文研究数据来看，植入DDD起搏器患者存活846例，存活率92.5%，植入VVI起搏器存活291例，存活率88.2%，两组对比结果显示，不同起搏模式并不会对患者的生存预后造成影响（χ2=3.248，P＞0.05）。而进一步的研究显示，植入时的年龄（RR=1.987，P＜0.001），植入时合并缺血性心肌病（RR=8.418，P＜0.001），合并扩张型心肌病（RR=45.332，P＜0.001）则是影响患者生存率的主要因素。

需要指出的是，本研究存在一定局限性，首先，多数健康患者选择DDD起搏模式更多些，而老年患者选择VVI起搏模式较多，起搏器植入的早期阶段，由于经济原因，植入VVI起搏模式较多。其次，由于在研究时段内植入心房单腔起搏（AAI）起搏模式的病例并不多，本研究没有入选AAI起搏模式的病例。最后，本研究由于样本人群随访按月分类，最后一次的生存随访时间记录，然后失访，考虑到这些人群中位年龄数 73岁，很有可能大部分患者在随访前已死亡，导致电话随访并没有获得有意义的信息，因为这些患者最后一次随访是严格审查的，根据Kaplan-Meier生存概率方法这不会影响对生存估计[12]。

表3 Cox多因素分析影响预后的独立危险因子

本研究将经桡动脉PCI的患者随机分为两组，分别采用TR Band和RDP-700止血器行桡动脉止血，比较两组基础资料发现两组在年龄、性别、高血压、糖尿病及抗血小板药物使用等方面均无明显差异，具有可比性。两组患者止血成功率差异无统计学意义，两组血氧饱和度、桡动脉闭塞率、皮肤缺血坏死发生率差异无统计学意义，比较发现RDP-700组止血器压迫时间及远端肿胀消退时间均较TR Band组明显缩短，且差异有统计学意义，表明RDP-700和TR Band止血器在经桡动脉PCI术止血应用中均具有安全有效的特点。但RDP-700止血器压迫时间及远端肢体消肿实践更短，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，具有一定的临床优势。但由于本研究病例较少，可能与术者对两种止血器性能的熟悉程度、操作程度有一定的关系，两种止血器的止血效果仍待进一步研究探讨。

[1] 周兵,吴开霞,李勇,等. 经桡动脉和经股动脉途径冠状动脉介入诊疗临床对照研究[J]. 中国现代医生,2010,48(29):136-7．

[2] 杨清,周玉杰,聂斌,等. 经桡动脉冠状动脉介入术后常规止血与器械止血临床效果的对比研究[J]. 中华心血管病杂志,2010,38(8):720-3．

[3] 王健,张宁,董文甫,等. 经桡动脉途径冠脉介入术后不同方法止血效果观察[J]. 疾病监测与控制杂志,2013,7(3):183-5.

[4] 洪涛,Koh Tian Hai,Charles Chan,等. 经挠动脉穿刺的冠状动脉介入治疗[J]. 中国介入心脏病学杂志,2002,10(3):135-7.

[5] 储红梅. 经挠动脉行冠状动脉造影及介入治疗的护理[J]. 中国伤残医学,2011,19(9):67-8.

[6] 赵冰,刘建国,李俊峡,等. 急诊经皮冠状动脉介入术后桡动脉止血器临床应用[J]. 中国循证心血管医学杂志,2015,7(1):108-10.

Influence of different pacing modes on long-term survival prognosis in patients with pacemaker implantation

LIU Ru-yuan*, ZHOU Xian-hui, ZHANG Yan-yi, ZHANG Yu, LI Jin-xin, LI Yao-dong, ZHANG Jiang-hua, XIN Qiang.*Department of Pacemaker Electrophysiology, Heart Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China.

ZHOU Xian-hui, Email: zhouxhuiyf@163.com

ObjectiveTo review the influence of DDD pacing and VVI pacing on long-term survival status through long-term follow-up and observation in patients with implantation of permanent pacemaker.MethodsThe patients (n=1245) with implantations of permanent pacemakers due to disease of cardiac conduction system were retrospectively analyzed from Jan. 1991 to Dec. 2010, including 915 cases (73.49%) with DDD pacemakers and 330 (26.51%) with VVI pacemakers. All patients were followed up after pacemaker implantation, and follow-up data was collected after pacemaker implantation until the endpoint. The survival rate was reviewed by using Kaplan-Meier method, difference in survival status between different pacing modes was reviewed by using log Rank test, and risk factors affecting survival prognosis were analyzed by using multiple Cox regression analysis.ResultsIn 1245 patients, there were 846 with DDD pacemakers survived and survival rate was 92.5%, and 291 with VVI pacemakers survived and survival rate was 88.2%. Different pacing modes had no influence on survival prognosis (χ2=3.248, P＞0.05). Age (RR=1.987, P＜0.001), ischemic cardiomyopathy (RR=8.418, P＜0.001) and dilated cardiomyopathy (RR=45.332, P＜0.001) during pacemaker implantation were main influencing factors on survival rate.ConclusionThe long-term survival rate is not related to pacing modes in patients with implantations of permanent pacemakers, and age, ischemic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy are major influencing factors on survival status.

Pacemaker; Pacing mode; Survival prognosis

R318.11

A

1674-4055(2015)04-0547-03

2015-03-16）

（责任编辑：田国祥）

830054 乌鲁木齐,新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科

周贤惠,E-mail:zhouxhuiyf@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.37