目标导向血糖监测方案在多发伤患者血糖调控中的应用研究

吴永红 朱艳萍 周艳

(江苏大学附属人民医院重症医学科，江苏 镇江 212000)



目标导向血糖监测方案在多发伤患者血糖调控中的应用研究

吴永红 朱艳萍 周艳

(江苏大学附属人民医院重症医学科，江苏 镇江 212000)

目的 探讨便于护理人员掌握的目标导向血糖调控方案在多发伤患者应用的安全性和可靠性。方法 将2012年6月-2013年12月我院68例多发伤患者随机分成对照组和观察组：观察组采用我科自行设计的目标导向血糖调控方案进行血糖调控，对照组应用传统方法进行血糖控制管理；两组血糖导向控制目标值为7.8～10 mmol/L。记录并比较两组患者血糖平均值(MEAN)、标准差(SD)、血糖波动均值(GM)、血糖波动系数(GV)、高血糖及低血糖发生率、ICU住院时间及30 d病死率等。结果 两组平均血糖值在目标范围内比较差异无统计学意义(P>0.05)，而达到目标血糖时间、MEAN 、SD 、GV 、GM值观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；ICU住院时间及30 d病死率观察组优于对照组。结论 目标导向血糖监控方案能减少多发伤患者血糖波动，降低多发伤患者血糖波动风险，更快地达到血糖控制目标，更安全有效，并可改善多发伤患者预后。

目标导向血糖监测方案； 多发伤； 血糖调控； 护理

外科重症病人普遍存在应激性高血糖(stresshyperglyvcem ia，SHG)，其预示或导致不良预后[1]。有证据表明，应激性高血糖可产生有害病理生理效应，增加危重患者的病死率[2-3],而多发伤患者由于机体遭遇严重创伤后出现高分解代谢和胰岛素抵抗，导致应激性高血糖，应激性高血糖不仅可导致机体的应激代谢增加、负氮平衡、伤口愈合不良及感染率升高，而且严重影响机体内环境稳定，增加患者病死率[4]。研究表明，良好的血糖控制可以有效改善重症患者的预后[5-6]。近年来，目标导向治疗在危重患者救治中发挥者越来越重要的作用。我科在实践中摸索出一套外科重症患者目标导向血糖调控方案，护士可根据医嘱和规范要求对患者使用胰岛素进行血糖调控，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年12月伤后24 h内入住我院重症医学科且住院时间满24 h 的多发伤患者。入选标准：年龄>18岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥15分；存在应激性高血糖，入ICU 24 h内随机血糖≥11.1 mmol/L，符合多发伤诊断标准。排除标准：糖尿病；妊娠；甲状腺功能亢进或减退，服用甲状腺素；因自身免疫性疾病等长期服用糖皮质激素；脑死亡状态；不可复苏的临终状态；ICU住院时间<2 d；吸毒；手术麻醉者。根据患者入住ICU后出现应激性高血糖的先后顺序进行编号，然后按照随机数字表将患者随机分为观察组和对照组各34例。所有患者采用多发伤规范化治疗方案，参加研究的ICU医生护士团队统一接受相关培训，内容包括：目标导向性血糖控制方案正确实施及数据资料的收集，邀请糖尿病专科护士对参加研究的护士进行统一的血糖监测方法培训。本研究符合医学伦理标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗护理均获得患者家属的知情同意。入选患者在年龄、性别、APACHEⅡ、体重指数(BMI)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较±s)

1.2 方法

1.2.1 对照组(传统方法控制血糖) 护士监测血糖2次≥11.1mmol/L，报告医生，根据医嘱给予胰岛素皮下或静脉注射，每2～4h监测血糖。两组血糖控制目标均为7.8～10mmol/L。1.2.2 观察组(目标导向血糖调控方案) 入选患者连续两次血糖≥11.1mmol/L,即启动目标导向血糖调控方案，将50U中性胰岛素加0.9%氯化钠注射液经电脑微量注射泵静脉注射，观察血糖检测值并据此调整胰岛素用量和血糖监测频率。见表2。

表2 重症医学科目标导向血糖治疗与监测单

续表2 重症医学科目标导向血糖治疗与监测单

注：如给肠内营养或肠外营养时根据患者营养速度遵医嘱调整

1.3 血糖监测方法 使用经校正的快速血糖仪，采集指尖末梢毛细血管血(留置动脉导管的病人可采集动脉血)，采用拜耳公司生产的血糖仪，应用葡萄糖脱氢酶技术。床旁快速血糖仪每天用自检液进行自检并与医学实验中心测得值与该值进行对比、校正，每日一次。高血糖定义为随机血糖≥11.1mmol/L；低血糖定义为随机血糖≤3.9mmol/L。高血糖发生率=高血糖例次/测血糖总例次×100%；低血糖发生率=低血糖例次/测血糖总例次×100%。

1.4 观察指标 观察两组患者血糖控制情况比较，计算两组患者血糖平均值(MEAN)、达到目标血糖时间(h)、标准差(SD)、血糖波动均值(GM)、血糖波动系数(GV)；ICU住院时间和30d病死率。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0软件，连续资料以(均数±标准差)表示，分类资料以率表示；分别采用方差分析、χ2检验进行组间差异的比较，采用Kaplan-Meier法比较组间30d病死率；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本研究共68例多发伤患者，观察组2例死亡，30d总体病死率为5.8%；对照组3例死亡，30d总体病死率为8.8%。

2.2 两组患者血糖控制情况比较 见表3。

表3 两组患者血糖控制比较( 珋x ± s)mmol/L

注：GluAdm为入重症监护病房时的血糖；MEAN为24h血糖平均值；SD为血糖标准差；GM为血糖波动均值；GV为血糖波动系数。

2.3 两组患者预后及治疗效果的比较 见表4。

表4 两组多发伤患者预后及治疗效果的比较 例

3 讨论

3.1 目标导向血糖监测方案有利于控制多发伤的血糖管理 多发伤是机体遭受的严重创伤，其病情复杂、并发症多、病死率高[7]。机体在遭遇严重创伤后，会出现高分解代谢和胰岛素抵抗，属于机体应急反应的一部分，多发伤患者的血糖控制过程中难以精确地动态调控胰岛素量导致血糖波动大，易发生高血糖或低血糖[8]。目标导向治疗最早于1967年由国外学者提出[9]，现目标导向治疗已广泛应用于感染性休克治疗并明显改善感染性休克患者的预后[10]。多发伤患者目标血糖控制方案是动态的、定目标指导下的实时胰岛素调控，将血糖控制在目标范围内。与传统经验、缺乏循证医学证据支持的经验性血糖控制方法相比，目标血糖调控方案能更加精确地调整胰岛素用量，动态地反映血糖控制的实时效果，护士根据每次血糖测量结果实时调整胰岛素剂量，更方便快捷、容易操作，为抢救病人赢得时间，因此更适用于多发伤危重患者的血糖管理。3.2 多发伤最佳目标导向血糖值的设定 近年来，在重症患者中严格控制血糖的研究一直引起人们的兴趣，自2001年VandenBerghe等[11]学者对比利时的Lwuven市外科重症监护病房(ICU)患者进行血糖控制研究起，人们对ICU患者最佳血糖值(Optimalglycemictargets)的主张一直存在争议，VandenBerghe等在LeuvenⅠ、Ⅱ等研究的基础上主张将血糖降至4.4～6.1mmol/L，而2009年发表的NICE-SUGER研究表明[12]，血糖控制在10mmol/L以下对ICU患者最好，因此2009年的AACE/ADA共识认为，高血糖和低血糖都会导致短期和长期预后不佳，为了兼顾安全性和可行性，既要保证严格控制血糖对临床的获益，又要降低低血糖的发生，共识建议将危重症患者的血糖水平控制在140～180mg/dL(7.8～10mmol/L)，同时指出在此范围内血糖水平越低对患者越有益，但不建议将血糖降至110mg/dL(6.1mmol/L)以下[12]。本研究表明：将血糖水平控制在7.8～10mmol/L可降低多发伤患者低血糖发生率，更安全有效。 3.3 目标导向血糖监测更安全有效 本研究表明：两组平均血糖值均在目标范围内，但观察组较对照组达到血糖控制目标时间缩短，两组高血糖发生率、低血糖发生率、血糖波动系数差异有统计学意义(P<0.05)。证实观察组比对照组更快达到目标血糖控制范围，更具有有效性和安全性。血糖波动是ICU患者预后的独立影响因子[13-14]，血糖波动均值(GM)、血糖波动系数(GV)作为评估血糖波动水平的一个客观、有效指标，描述的是所测血糖值的整体趋势及所测血糖值的离散水平，在临床应用目标导向血糖监测方案时，除了需要注意降低患者血糖均值外，也要注意减少血糖大幅度波动，这样才有利于患者的预后，降低患者的病死率。本研究也显示：观察组的GM、GV波动水平明显低于对照组，ICU住院时间及30d的病死率观察组也优于对照组，证实目标导向血糖监控方案血糖控制效果优于传统血糖控制方法。低血糖是血糖控制过程中最常见的并发症，血糖值低于2.8mmol/L，可出现认知障碍，进一步引起神经系统的不可逆损害，甚至直接导致病人死亡。本研究中观察组的低血糖发生率远低于对照组，证实目标导向血糖监控方案比传统血糖控制方法更安全。

综上所述，目标导向血糖监测比传统血糖控制方法目标更明确，护理人员操作更容易执行，能更快地达到血糖监控目标，更安全有效，并可降低多发伤患者血糖波动，降低发生高血糖、低血糖的风险，缩短ICU住院时间，改善预后。本研究虽为前瞻性研究，但仍然存在需进一步研究的问题：如血糖监测方法并非完美，外周血糖、静脉血糖、动脉血糖可存在一定程度偏差，而非ICU血糖监测的理想方法[15]，可能实时动态血糖监测结果更为理想等。

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The applied study of goal-oriented glucose monitoring programs for blood glucose management for patients with multiple trauma

Wu Yonghong, Zhu Yanping, Zhou Yan

(DepartmentofCriticalCareMedicine,TheAffiliatedPeople’sHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212000)

Objective To facilitate nursing staff mastering the goal-oriented glucose monitoring program, thereby increasing the safety and reliability of blood glucose regulation for patients with multiple trauma. Method From June 2012 to December 2013, 68 cases of multiple trauma patients in the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University were randomly divided into two groups: Group A, using the goal-oriented glucose monitoring program designed by our department, while Group B, using the conventional glucose surveillance protocol, for blood glucose management. The targeted controlled blood glucose value was set at 7.8～10mmol/L for both groups. The average glucose (MEAN), standard deviation (SD), the mean blood glucose variation (GM), glucose variation index (GV) as well as the ICU hospitalization time and the mortality of 30d were recorded in both groups.Result The average glucose in both groups were all in the targeted range, there was no statistical significance between groups (P>0.05). Yet the time to reach the targeted glucose value, MEAN, SD, GV and GM were significantly lower in Group A as compared to Group B (P<0.05). The ICU hospitalization time and the mortality of 30d for observation group were better than that of the control group.Conclusion The goal--oriented glucose monitoring programs can attenuate blood glucose fluctuations, reduce the risk of glucose fluctuations, achieve the targeted glucose value faster, and improve the prognosis of patients with multiple trauma effectively and safely.

Goal-oriented glucose monitoring program; Multiple trauma； Blood glucose management;

卫生部国家临床重点专科建设项目；江苏大学医学临床科技发展基金项目(编号：JLY20140007)；江苏省镇江市科技支撑计划项目(编号：FZ2014033)

吴永红(1975-)，女，本科，主管护师，护士长，研究方向：重症护理

朱艳萍，E-mail:24010880@qq.com

R471,R473.58

A

1002-6975(2015)23-2137-04

2015-10-10)

Nusing