丙氨酰谷氨酰胺对重度急性胰腺炎患者的肠功能及营养状态的作用

丁秋玲 朴连花 霍岩 吴奇峰 徐慧

丙氨酰谷氨酰胺对重度急性胰腺炎患者的肠功能及营养状态的作用

丁秋玲 朴连花 霍岩 吴奇峰 徐慧

目的评价丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养在重度急性胰腺炎(SAP)患者中防治肠功能衰竭及改善营养状态的作用。方法48例SAP患者随机分为治疗组(25例)和对照组(23例), 两组均给予基础治疗, 治疗组加用丙氨酰谷氨酰胺0.3 g/(kg·d)静脉滴注, 疗程10 d。治疗前后对两组肠功能、营养指标、炎症程度等进行评估。结果治疗组肠功能评分明显好于对照组, 白蛋白、转铁蛋白、二胺氧化酶(DAO)、白细胞、C反应蛋白等指标优于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论SAP患者静脉滴注丙氨酰谷氨酰胺能有效防治肠功能衰竭的发生, 改善营养指标。

丙氨酰谷氨酰胺；重度急性胰腺炎；肠道功能；营养

SAP是消化内科的危重症之一。研究表明, SAP是多种原因导致肠黏膜屏障功能损伤, 胃肠道细菌移位, 肠道菌群及内毒素进入体循环, 造成炎症介质、细胞因子过度释放,促使全身炎症反应综合征(SIRS)发生, 诱发和加重多器官功能衰竭造成“二次打击”。肠黏膜屏障越来越受到重视。本研究通过静脉滴注丙氨酰谷氨酰胺, 观察该药物在保持小肠黏膜正常结构与功能、维持机体营养状态、增强免疫反应等的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月～2014年9月在本院消化内科及普外科住院的非手术治疗的重度急性胰腺炎患者48例为研究对象, 随机分为治疗组和对照组。治疗组25例, 其中男17例, 女8例, 年龄25～70岁, 平均年龄42.6岁。对照组23例, 其中男16例, 女7例, 年龄25～68岁, 平均年龄41.5岁。所有患者均符合SAP诊断标准, 且至少累及一个或多个脏器的器官功能衰竭。48例患者中22例合并急性呼吸窘迫综合征,15例伴休克或心动过速,11例合并轻度肾功能不全及少尿,2例出现胰性脑病。所有患者无严重肾功能衰竭及肝功能衰竭。病因以高甘油三酯血症、胆石症、饮酒、特发性为主。两组在病因、器官功能衰竭等方面差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 入院后两组患者均给予禁食、胃肠减压、液体复苏、静脉营养支持、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、止痛、抗生素防治感染等治疗。肾功能衰竭者给予持续性血液净化治疗。病情允许后, 在1周内采用空肠营养管肠内营养。治疗组在此基础上加丙氨酰谷氨酰胺(海南灵康制药有限公司) 0.3 g/(kg·d)静脉滴注, 疗程为10 d。

1.3 观察指标 肠功能按我国1995年修订的多脏器功能障碍综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准进行评分。0分：无腹部胀气、肠鸣音正常；1分：腹部胀气, 肠鸣音减弱；2分：腹部高度胀气, 肠鸣音接近消失；3分：麻痹性肠梗阻, 应激性溃疡出血(只有一项即可确诊)。比较两组患者营养指标(白蛋白、转铁蛋白), 肠黏膜功能及炎症程度(DAO活性、白细胞、C反应蛋白)等。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肠功能评分比较, 见表1。

2.2 两组治疗后14 d各项指标的比较, 见表2。

表1 两组治疗前后肠功能评分比较(n)

表2 两组治疗后14 d各项指标的比较(±s)

表2 两组治疗后14 d各项指标的比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

指标 治疗组(n=25) 对照组(n=23)白蛋白(g/L) 44.60±4.38a 38.04±4.91转铁蛋白(g/L) 2.89±0.51a 2.66±0.58 DAO(U/ml) 9.03±3.42a 18.02±3.71白细胞(×109/L) 7.01±2.13a 9.62±2.63 C反应蛋白(mg/L) 18.71±8.54a 33.18±8.03

3 讨论

SAP病情凶险, 由于禁食, 患者长时间处于分解代谢大于合成代谢状态, 因此体内蛋白质分解急剧增加, 易出现营养不良及低蛋白血症, 进而出现免疫力降低。同时, 由于疾病过程中产生大量的炎性因子, 易引起全身多器官功能障碍甚至衰竭, 其中就包括肠道功能衰竭。SAP患者应特别注意维护肠道功能, 因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用。较长时间全胃肠外营养(TPN)可引起肠黏膜萎缩,肠源性内毒素血症[1], 原因主要是缺少必须氨基酸-谷胺酰胺的营养配方支持。谷胺酰胺加入TPN中, 可增加血清白蛋白含量, 改善负氮平衡[2], 能明显改善预后, 是SAP治疗的重要组成部分[3]。

二胺氧化酶多数存在于哺乳动物小肠黏膜绒毛上层, 当肠黏膜受损后, 血中二胺氧化酶的含量升高, 其是反映小肠黏膜结构和功能较理想的指标[4]。近年来, 谷胺酰胺在肠屏障结构与功能保护方面的作用越来越受到重视。谷胺酰胺是肠黏膜的重要能源物质, 对于维持和改善肠黏膜的结构和功能具有重要意义, 肠道是机体吸收谷氨酰胺的主要部位, 也是利用谷氨酰胺最多的部位。大量研究证实其在创伤、应激等情况下具有保护消化道黏膜的完整性、下调炎性介质表达等重要作用。

静脉输注丙氨酰谷胺酰胺不仅可显著提高其血浆谷氨酰胺水平, 使DAO水平明显下降, 而且使血浆内毒素水平下降,易位至门静脉、腔静脉血和远离组织器官的细菌数量显著降低[5]。治疗组加用丙氨酰谷胺酰胺, 并发症发生率显著降低,死亡率及感染发生率和胰周感染发生率均降低, 且腹胀缓解时间短。提示其重要作用。

总之, 本研究说明应用丙氨酰谷氨酰胺能够保护重度急性胰腺炎患者的肠道黏膜屏障的完整性, 维持其通透性, 降低肠道细菌易位的发生, 增强肠道黏膜的免疫屏障功能, 抑制炎症介质释放, 促进巨噬细胞介导的杀菌功能。但仍需大规模、多中心的临床实验进一步证实。

[1]De-Beaux AC, O’Riordain MG, Ross JA, et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interlenkin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition,1998,14(3):261-265.

[2]Lu CY, Shih YL, Sun LC, et al. The inflammatory modulation effect of glutamine-enriched total parenteral nutrition in post operative gastrointestinal cancer patients. Am Surg,2011,77(1):59-64.

[3]童智慧, 李维勤, 虞文魁, 等.不同营养支持模式对重症急性胰腺炎病人治疗效果的影响.肠外与肠内营养,2009,16(3):65-68.

[4]屠伟峰, 黎介寿, 朱维铭, 等. 谷氨酰胺对猪急性重症胰腺炎后肠源性细菌/内毒素易位的影响. 肠外与肠内营养,1999,6(1):28-32.

[5]张剑彬, 甘华, 闵小英, 等.连续性血液净化对急性重症胰腺炎早期诱导的肠黏膜屏障功能障碍的影响.中国血液净化,2011,10(4):181-184.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.109

2015-01-19]

133700 吉林省敦化市医院消化内科