胰腺癌的中西医治疗进展

袁星星 王炳予 张雅丽 刘传峰

（黑龙江省中医药科学院南岗分院·哈尔滨 150001）

* 通讯作者：黑龙江中医药大学·哈尔滨 150040

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，根据WHO公布的统计资料显示[1]，2008年全球新发现胰腺癌病例278 684例，发病率为3.9/10万，占全部恶性肿瘤的2.2%。由于其早期诊断率低，恶性程度高，疗效欠佳，因此5年生存率较低。目前，对于胰腺癌的治疗，手术仍是有可能根治的方法，但是由于早期诊断率较低，因此综合治疗尤其是药物治疗（包括化疗、放射治疗、中医药治疗）显得尤为重要。吉西他滨是近年来被认为是胰腺癌化疗的金标准药物，但其疗效不甚令人满意，与此同时，随着分子生物学的发展，靶向治疗成为近年来胰腺癌研究的热点，中医药治疗不仅可以明显减轻药物的不良反应，还能够明显提高患者的生存率、生活质量，给医学界和患者带来了新的希望。本文现将对胰腺癌的中西医治疗进展综述如下：

1 手术治疗

外科手术切除是目前为止有可能根治胰腺癌的主要治疗手段，由于早期胰腺癌症状缺乏或不典型和检查手段的缺失，再者因胰腺早期即可浸润周围血管、包膜及远处淋巴，因而大多数患者就诊时已接近中晚期，手术切除率低，并发症较多。而且选择合适的手术切除方式，有助于提高胰腺癌的手术切除率，对于不同部位的肿瘤，应选择不同的手术方式。对于无远处转移的肿瘤，选择胰十二指肠切除术，手术切除的范围包括整个胰头、远端胃、胆囊、十二指肠、远端胆总管，近端空肠，同时清扫紧邻胰头及胆总管右侧的淋巴结[2]。对胰尾癌应行胰尾和脾切除术，因胰尾部淋巴引流大多流向腹腔干周围的淋巴结[3]。在对Ⅱ、Ⅲ期胰尾癌患者应行胰尾+脾切除术时，还需清扫该处的淋巴结甚至有可能切除腹腔干[4]。晚期胰腺癌患者，一般状况较差，大多数不能耐受根治性手术，此时应根据患者具体情况行肝管空肠吻合术、胆管引流术、胆管支架植入术等姑息性手术，其主要目的为解除黄疸及胃肠道梗阻等症状。

2 化疗与靶向治疗

吉西他滨被认为是胰腺癌的标准化疗方案，早在1995年的ASCO会议上，一项关于吉西他滨与5-Fu随机治疗125例晚期胰腺癌的临床研究结果显示，随诊18个月吉西他滨组的中位生存时间（MST）、疾病进展时间和临床获益率均高于5-Fu组（分别为5.7个月vs 2.1个月；4.2个月vs 0.9个月；24% vs 5%）[5]。美国FDA于1996年也因此批准吉西他滨用于晚期胰腺癌的一线治疗[6]。在过去的十年中，随着人们对吉西他滨治疗中晚期胰腺癌的探索不断地深入，在吉西他滨的基础上联合细胞毒药物成为研究热点。由美国NCCN推荐的2药联合化疗治疗晚期胰腺癌的方案有GP（吉西他滨+顺铂）、GEMOX(吉西他滨+奥沙利铂)、GC(吉西他滨+CPT-11)等，但大多数临床研究表明联合方案与单用吉西他滨相比，疗效与中位生存时间无明显优势[7]。吉西他滨单药仍是晚期胰腺癌的标准化疗方案，至于与其他药物联合使用，仍是研究的重点[8]。

靶向治疗是通过干预肿瘤发生及生长过程中特定的靶向分子，从而达到治疗肿瘤的目的。其作用机制与细胞毒类药物作用于快速生长细胞的机制不同，靶向药物可作用于所有表达特定分子的肿瘤细胞。在2005年ASCO会上公布的一项吉西他滨联合厄洛替尼治疗进展期胰腺癌的Ⅲ期临床随机试验（PA-3）结果显示，吉西他滨1000mg/m2iv与厄洛替尼100-150mg每天口服联合治疗，与单用吉西他滨组相比，联合治疗组的中位生存期明显延长（6.37个月vs5.91个月，P=0.034），联合组轻度皮疹、腹泻，骨髓毒性略有增多，Ⅲ/Ⅳ毒性罕见[9]，虽然这项研究结果饱受争议，然而美国临床肿瘤学会的专家们认为鉴于部分患者OS绝对收益超过一个月以上，可选择适当的患者使用之。

3 放射治疗

过去的常规放疗时代，由于技术落后、肿瘤范围显示不清、副作用大、剂量低、治疗时间长等因素，导致肿瘤常常难以得到控制，近年来由于影像技术的飞速发展，新的放疗技术亦随之而产生。三维适形放疗、立体定向放射治疗等技术在胰腺癌的治疗中发挥着不可替代的作用。尹永信[10]等对43例Ⅰ-Ⅲ期胰腺癌患者采用三维适形放疗技术进行放疗，5-6个适形野等中心照射，剂量给予3.0～4.0 Gy/次，5次/周，总剂量40～45Gy/10～15次/2～3周，每3～6周复查CT/MRI、肝肾功、血常规等，结果显示CR 43%，PR 51.2%，NC 11.6%，一年生存率64.72%。季洪兵[11]等采用立体定向放疗（体部伽马刀）治疗胰腺癌58例，给予剂量曲线50%-90%，周边照射总剂量3000-4800 c Gy，结果58例患者在治疗后3个月完全缓解5例（8.6%），部分缓解22例（22.6%），稳定25例（37.9%），一年生存率62.2%。现代研究还对立体定向放疗与吉西他滨联合使用，观察其疗效及安全性，结果发现立体定向放疗治疗中晚期胰腺癌能使肿瘤局部得到精确的照射剂量，且周围正常组织损伤小，疗效较好，加入吉西他滨显著延长无病进展时间[12]。

4 中医药治疗

祖国医学并无“胰腺癌”一词，但类似胰腺癌症状的论述颇多，《难经·五十六难》：“脾之积，名痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”；《外台秘要》：“心腹积聚，日久癥癖，块大如杯碗，黄疸，宿食朝起呕变，支满上气，时时腹胀，心下坚结，上来抢心，旁攻两胁，彻背连胸”，这些描述与胰腺癌出现腹痛、腹块、心痛、黄疸等症状十分相似。《伤寒论》里的“结胸”、“黄疸”、“心痛”之类的病症，论述与胰腺癌的上腹包块、腹痛、消瘦及恶液质相似，都有可能包括胰腺癌的病变。近年来，有学者根据胰腺癌的文献报道，将胰腺癌病名出现的频次进行统计并做归纳，结果如下：积聚（9次）、黄疸（9次）伏梁（8次）腹痛（3次）结胸（2次）痞积（1次）癥积（1次）痞块（1次）积证（1次）心痛（1次）等[13]。另有文献显示，虽然各医家对古代胰腺癌命名的理解有差异，但对其主要症状的认识趋于一致，即腹中结块、黄疸及疼痛[14]。

对于胰腺癌的病因病机，现代医家大多责之于脾胃虚弱。吴良村[15]认为本病之发生，多责之于脾。凡外感六淫、内伤七情、饮食不节等因素均可伤脾生积成癌。如起居失常，外感六淫，损伤脾气，脾失运化，痰湿内聚，日久生积成癌；抑或七情内伤，肝失条达，木郁土壅，横逆犯脾，气机阻滞，痰浊内生，血行瘀滞，痰瘀相互搏结；此外饮食不节，内生湿热，蕴久成积。何裕民认为，胰腺癌患者尽管有时有热毒、湿阻、痰凝、气滞、血瘀等表现，但其都是在脾胃虚弱的基础上衍化而来，脾虚是胰腺癌患者的根本，治疗上必须以健脾益气为治疗大法[16]。周仲瑛认为，癌症是以正气亏虚，癌毒搏结痰瘀而致病，正气不足是根本，癌毒是其重要的原因[17]。

关于胰腺癌的中医药治疗，李秋荐[18]应用自拟扶正抗癌方（茯苓、甘草、陈皮、半夏、黄芪、西洋参、灵芝、龙葵等组成）治疗晚期胰腺癌51例，治疗结果显示：治疗组与对照组有效率（PR+CR） 分别为41.2%、28.6%；临床症状缓解率为76.5%、40.0%；治疗组中位生存时间9个月，对照组仅为3.5个月，有显著性差异。倪依群等[19]应用自拟微调三号方（党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、薏苡仁、猪苓、谷芽、麦芽等）联合GFL方案，观察治疗组与对照组的生存期、客观疗效、生活质量、症状改善状况及毒副反应，结果显示具有理气健脾化痰的微调三号方联合化疗方案治疗晚期胰腺癌不仅可以延缓疾病进展，而且还能改善生活质量，减轻痛苦。进一步说明中医药在胰腺癌的治疗过程中，不仅对能延缓肿瘤生长，改善临床症状，减轻化疗毒副反应，还能增强机体免疫。马少军[20]等将参一胶囊联合化疗用于胰腺癌患者，观察外周血细胞水平、免疫细胞活性，结果显示治疗组治疗前后T细胞亚群和NK细胞活性均有所上升，表明参一胶囊联合化疗能够改善晚期胰腺癌的细胞免疫状态，维持患者免疫水平的稳定。

5 小结

胰腺癌由于早期症状不明显、恶性程度高、进展快，因而被称为癌症中的“王中王”。规范化的胰腺癌根治手术、准确的分期定位、明确淋巴结清扫范围确实可以提高患者生存率，但因早期诊断率低，因而发现时大多已是晚期，手术不仅切除率低，而且复发率极高，因而在胰腺癌的治疗过程中，主要以内科治疗为主。对于术后患者，吉西他滨单药仍是标准方案，对于不能切除或者转移性胰腺癌，化疗可以改善存活，吉西他滨单药是标准治疗方案。吉西他滨联合靶向治疗可以改善患者生存，但尚需进一步的临床研究给予证实。

中医药是胰腺癌综合治疗中重要的手段之一，在改善临床症状、提高患者生活质量、延长生存期等方面的作用不容忽视。笔者认为，胰腺癌是在正气虚弱的基础上，由癌毒衍变而来。“正气存内，邪不可干”、“内伤脾胃，百病尤生”，外感六淫、情志内伤、饮食不节等均可导致脾气亏虚，痰湿内生；土壅木郁，肝失条达，血行瘀滞；痰、湿、瘀日久合而化热，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤，故身黄。痰、湿、滞、瘀、热相互交结，形成癌毒。癌毒渐盛，机体正气日益衰弱，痰、湿、滞、瘀、热日益猖獗，日久则形成恶性循环之势。故在胰腺癌的治疗过程中，除了健脾益气等治疗大法外，还应注意以下几点：第一，健运脾胃的同时，还应条达肝木；第二，用药时常顾护脾胃；第三，适用养阴之品。

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