颈前路椎间盘切除植骨融合术后一过性瘫痪分析

吴 兵，朱守荣，张永刚，王 岩，肖嵩华

解放军总医院 骨科，北京 100853

颈前路椎间盘切除植骨融合术后一过性瘫痪分析

吴 兵，朱守荣，张永刚，王 岩，肖嵩华

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的探讨颈前路椎间盘切除植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)后一过性瘫痪的原因、治疗方法。方法回顾性分析我科2009年1月- 2013年12月收治的行ACDF患者1 550例。男性992例，女性558例，平均年龄43.2(23 ～ 84)岁。所有患者均随访10个月以上。将病例资料按手术节段数、性别、年龄、颈椎病类型分组并进行统计学分析。结果14例出现一过性瘫痪，男性10例，女性4例，平均年龄50.6(35 ～ 61)岁。总发生率为0.90%。男性发生率高于女性，中年患者、双节段及多节段手术患者发生率较高。结论ACDF术后一过性瘫痪是少见且严重的并发症。血肿压迫、脊髓水肿、缺血再灌注损伤是可能的致病原因。早诊断、早干预可望获得良好的预后。

椎间盘切除术；颈椎病；手术后并发症

颈前路椎间盘切除植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治疗颈椎病成熟、有效的手术方式，绝大部分病人可获得满意的疗效[1-2]。颈前路手术后一过性瘫痪国内外报道较少，如未能早期准确判断、及时有效治疗，易造成永久性神经功能障碍。本文旨在探讨ACDF术后一过性瘫痪的原因及治疗措施。

资料和方法

1资料 选取我科2009年1月- 2013年12月收治的最终行ACDF的颈椎病患者1 550例，其中脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM) 1 210例，神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)340例；男性992例，女性558例，平均年龄43.2(23 ～ 84)岁；单节段减压融合固定739例，双节段600例，三节段及以上211例。14例术后一过性瘫痪，其中CSM 11例，CSR 4例；男性10例，女性4例，平均年龄50.6(35 ～ 61)岁。所有患者均获随访至少10个月。

2手术方式 均在气管插管全麻下手术，减压方式包括单纯间盘切除、椎体次全切或两种并存，切除后纵韧带彻底减压，神经根型颈椎病对神经根孔及Luschka关节部分减压，后辅以钢板螺钉固定。术中常规使用C臂透视确定植骨材料及内固定物位置良好。术中给予甲泼尼龙1 g、甘露醇50 g静滴。

3一过性瘫痪的临床表现 手术成功、麻醉清醒时脊髓功能存在，术后短时间内脊髓功能进行性迅速丧失，表现为四肢或下肢肌力减退(全/不全瘫)，伴四肢及躯干感觉异常(主要为感觉丧失)、大小便功能障碍、反射消失等临床上类似脊髓休克的表现，严重时影响呼吸肌。及时发现后经甲泼尼龙冲击、甘露醇脱水、神经营养药物或再次手术探查减压，神经功能可逐渐恢复至术前水平，不残留新发的后遗症[3-5]。

4观察指标分组 本研究资料按手术节段数分单节段、双节段、三节段及以上组；按性别分男性、女性组；按年龄分≤30岁、31 ～ 40岁、41 ～ 50岁、51 ～ 60岁、61 ～ 70岁、≥71岁组；按颈椎病类型分CSM、CSR组。分别计算一过性瘫痪的发生率。

5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，将各组一过性瘫痪的发生率进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1一过性瘫痪的发生率 总发生率为0.90%(14/ 1 550)；双节段、多节段组与单阶段组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，双阶段与多阶段组间无统计学差异(P＞0.05)；男性发病率高于女性(P＜0.05)；31 ～ 40岁组、41～50岁组发病率较其他年龄组高(P＜0.05)，但此两组间无统计学差异(P＞0.05)；CSM与CSR组间无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

2一过性瘫痪的处理及随访结局 14例术后40 min ～4 h出现脊髓功能进行性丧失，7 ～ 24 h逐渐恢复，出院前均恢复到术前水平，随访未出现神经功能退化。10例完全接受保守治疗，即使用大剂量甲泼尼龙辅以甘露醇、神经营养药物；4例辅以二次手术探查(2例硬膜外血肿压迫，2例未见明显异常)。4例病情允许情况下接受急诊颈椎MRI检查，2例硬膜外血肿形成(1例明显压迫脊髓、二次手术后神经症状改善，1例接受保守治疗康复)，1例脊髓水肿，1例无明显异常。见表2。

表1 ACDF术后一过性瘫痪的发生率Tab. 1 Incidence of transient paralysis after ACDF

表2 ACDF术后一过性瘫痪14例资料Tab.2 Transient paralysis after ACDF in 14 cases

讨 论

ACDF术后一过性瘫痪可概括地描述为脊髓功能短时间内迅速丧失又神奇恢复，其发生率尚未有过统计[6-8]。本研究显示，总发生率为0.903%，男性高于女性，中年患者、双节段及多阶段手术发生率较高；手术节段数、性别、年龄、颈椎病类型不是发病的独立危险因素。现就可能的致病原因及防治方法进行讨论。

颈椎术后硬膜外血肿(PSEHs)压迫导致脊髓功能障碍是少见且严重的并发症，发生率为0.1% ～1.5%[9-10]。颈脊髓有丰富的硬膜外静脉丛，手术时易损伤；即使有效止血，仍可在术后静脉压力改变时(如麻醉清醒后血压升高、颈部不适当运动、咳嗽等动作)，出现非预期的出血。颈椎MRI是判断术后血肿形成的最佳方法[11]，Jang等[8]认为，PSEHs是术后MRI较常见的表现，有症状的PSEHs发生率仅为0.1% ～ 0.2%。本组4例接受术后MRI检查的患者中，2例血肿形成；4例接受急诊二次手术探查，2例存在血肿压迫。遗憾的是，14例未能全部进行MRI检查，且病例数较少，无法正确评估血肿与一过性瘫痪的关系。

脊髓水肿是基于脊髓慢性受压干扰静脉循环基础上，经手术减压后形成的脊髓白质的可逆性损伤，引起对神经组织的压迫。Lee等[12]报道了6例颈椎病术后出现四肢轻瘫的患者，术后MRI检查证实了脊髓水肿是导致神经功能障碍的可能原因。手术中器械的直接刺激、减压时电钻震动对脊髓的冲击等都可能导致脊髓水肿。有报道表明，硬膜外血肿压迫、脊髓缺血再灌注可继发脊髓水肿[13]。可见，水肿既可以是独立的，也可是复合的致病因素。MRI表现主要是T2加权像脊髓实质内较为均匀的高信号。本研究中，1例术后MRI符合脊髓水肿的表现。

缺血再灌注损伤是否发生及严重程度与组织缺血时间、程度和组织对氧的需求程度有关[14]，在脊柱手术中的发生率为2.87% ～ 3.89%。脊髓缺血再灌注损伤的临床诊断[3,5]：1)有明确的脊髓受压病变；2)有明确的手术减压史；3)症状一般发生在术后8 h内，且绝大多数在术后1 ～ 3 h，病情呈进行性加重；4)四肢出现渐进性由下肢向上肢的运动感觉障碍，且发展迅速，严重的可导致呼吸心跳停止；5)影像学及相关检查排除因术后血肿等机械因素引起的脊髓压迫及减压平面以上的脊髓和脑部病变；6)及时大剂量甲泼尼龙辅以脱水、神经营养药物治疗可迅速完全或部分挽救脊髓功能。对于原因不明的瘫痪可能与脊髓缺血再灌注损伤有关。

颈椎术后脊髓功能障碍的处理非常棘手。血肿压迫一经证实均应手术清除；大部分病人因病情变化突然、无法接受急诊MRI检查，故选择较为困难。我们的经验是，一旦出现症状，首先给予甲泼尼龙冲击、甘露醇脱水、神经营养药物、自由基清除剂等治疗。如脊髓功能不见恢复或神经症状继续加重，不管是否进行MRI检查，均应积极探查、减压挽救脊髓功能。必须强调的是，手术中的视野显露应清晰，直视下操作；术中止血应彻底；操作要轻柔，尽量减少器械对脊髓及神经根的直接接触。

ACDF术后一过性瘫痪少见，早诊断、早干预是获得良好预后的重要手段，一旦延误时机，颈脊髓长时间处于高压下，可能造成神经细胞萎缩坏死，导致永久性脊髓损伤。血肿压迫、脊髓水肿、缺血再灌注损伤是可能的致病原因。应用大剂量甲泼尼龙冲击、甘露醇脱水、神经营养药物、必要时辅以二次手术探查，可望获得良好的预后。

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Transient paralysis after anterior cervical discectomy and fusion

WU Bing, ZHU Shourong, ZHANG Yonggang , WANG yan, XIAO Songhua

Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHU Shourong. Email: zhusr301@aliyun.com

ObjectiveTo discuss the cause and treatment of transient paralysis after anterior cervical discectomy and fusion (ACDF).MethodsClinical data about 1 550 cases who underwent ACDF in our hospital from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed, including 992 males and 558 females with an average age of 43.2 years old (range from 23-84 years old). All patients were followed up for 10 months. Statistical analysis was used to analyze the segmental resection operation, gender, age and cervical spondylosis types.ResultsFourteen cases suffered from transient paralysis, including 10 males and 4 females with an average age of 50.6 years old (range from 35-61 years old). Incidence rate of transient paralysis was 0.903%. Male, middleaged patients with multiple segmental cervical spine surgery had higher incidence of postoperative transient paralysis.ConclusionPostoperative transient paralysis is a rare and serious complication after ACDF. Hematoma oppression, spinal cord edema, ischemiareperfusion injury may be possible causes. Good prognosis can be obtained by early diagnosis and intervention.

discectomy; cervical spondylosis; postoperative complications

R 687.3

A

2095-5227(2015)04-0348-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.013

时间：2014-12-19 16:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141219.1656.003.html

2014-10-11

吴兵，男，硕士，主治医师。Email: foxwu20002000@126. com

朱守荣，男，硕士，副主任医师。Email: zhusr301@aliyun. com