小儿真假性肠梗阻影像表现分析及在临床诊断中的价值

王家美，魏儒佳

小儿肠梗阻是小儿外科急症之一，其病因复杂，病情多变，部分病情发展迅速，需要早期作出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎、中毒性休克、死亡等严重后果。肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻。小儿肠梗阻分机械性和功能性两类，每一类中都可由先天性畸形或后天性继发疾病引起，不同年龄阶段各种肠梗阻的发病率不同:机械性肠梗阻(即真性肠梗阻)在新生儿以先天性畸形为主;在2 岁以下的乳幼儿以嵌顿病和肠套迭最多见;在儿童期以蛔虫性肠梗阻和粘连性梗阻最多。功能性肠梗阻(即假性肠梗阻)多发生在乳幼儿，主要为先天性巨结肠;各种原因发生的腹膜炎所引起的肠麻痹。本文对小儿真假性肠梗阻的临床表现与影像特点进行分析，旨在提高对该病的诊断和鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2008年1月－2013年6月我院住院临床证实为肠梗阻的患儿79 例，其中男45 例，女34 例，年龄0～12岁，0～1 岁49 例，1～3 岁21 例，3～12 岁9 例。79 例患儿均有腹痛、腹胀，其中58 例患儿患有不同程度、不同类型的原发病:支气管肺炎18 例，上呼吸道感染34 例，婴幼儿腹泻6 例。18 例为突发腹痛、呕吐、肛门停止排便排气入院，3 例平时粪便中见蛔虫。2 例为出生后2 d 未排胎粪，1 例为日常大便中带血。发病时间2 h～2 d。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，分析、总结79 例小儿肠梗阻临床特点及影像学特点，影像学检查采用立位腹部平片部分病例结合CT 平扫。设备:荷兰飞利浦数字化X 线摄影设备Digital diagnost(DR)，飞利浦16 排螺旋CT 机。蓝韵工作站PACS 系统，配有爱克发5800 医用相机。

2 结果

2.1 临床表现 本组79 例患儿都有腹痛、腹胀，7 例为阵发性剧烈绞痛，18 例患儿肛门停止排便、排气，65 例患儿出现呕吐，5 例伴有少量血便，1 例出现精神萎靡、脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、四肢发凉等症状。查体:所有患儿均有腹部膨隆，1 例肛门指诊于直肠约5 cm 闭锁，8 例指诊可见少量血便，2 例可见腹部手术疤痕，16 例腹部可触及包块，3 例可见肠型，21 例具有肌卫、腹部压痛和反跳痛，听诊可闻及肠鸣音高亢伴有气过水声。58 例腹部无固定压痛，肠鸣音减弱。

2.2 X 线片改变 腹部平片显示肠胀气改变41 例;肠管扩张，积气较多及多个小气液平影20 例;肠管明显扩张，有多个气液平影17 例，假肿瘤症1 例，7 例CT 分别显示1 例为肠腔内肿块，1 例直肠内隔膜，5 例见系膜环绕的靶征。18 例行空气灌肠，12 例见杯口状改变及弹簧圈征，证实为肠套叠。本资料58 例患儿在积极治疗原发病的基础上经临床禁食、有效的胃肠减压、保持水电解质和酸碱平衡以及营养支持外，予开塞露纳肛通便、驱虫等保守治疗后临床明显好转，9 例经空气灌肠后复位成功，8 例进行手术治疗。17 例有气液平影的患儿复查腹平片时，梗阻征象全部消失。典型病例X 线摄片见图1。

图1 典型病例X 线摄片

3 讨论

肠梗阻是小儿常见急腹症之一，其病因复杂，病情多变，部分病情发展迅速，需要早期作出诊断、处理。因此如何利用影像学检查资料结合临床，及时判断梗阻的性质、梗阻原因、梗阻部位和梗阻程度对于掌握手术指征、判断手术时机、挑选手术方式有着决定性的意义。腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状，但在各类肠梗阻中轻重并不一致。出现这些典型症状患者应该立即提高警惕，及时进行针对性的检查以及治疗。避免错过最佳治疗时机。症状和体征典型的肠梗阻是不难诊断的，但缺乏典型表现者诊断较困难。X线腹部透视、摄片和CT 检查对证实临床诊断，确定肠梗阻的部位很有帮助。为了减少X 线对儿童的辐射，非特殊情况下(如高度怀疑肿瘤)一般尽量减少腹部CT 扫描，小儿腹部X线平片上只能在胃和结肠内见到少量气体，新生儿小肠内偶见少量气体。如小肠内有气体和液平面，表明肠内容物通过障碍，提示肠梗阻的存在。无论是哪类肠梗阻，其表现分别为如下五大症状:腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止、休克。

3.1 机械性肠梗阻的影像表现与临床诊断

3.1.1 影像表现 “肠腔气柱渐高征”:立位腹部平片见梗阻以上出现多个液气平面的小肠曲。其主要特点是:靠近梗阻点的小肠曲积液相对较多，肠内气柱高度相对较低，呈半月形或短拱形;而远离梗阻点的小肠曲则积液相对较少，肠内气柱高度相对较高，故气柱多呈倒U 形，这样，立位时肠内气柱从下往上就呈逐渐增高的分布，通常称这种现象为“肠腔气柱渐高征”［1］。立位时的倒U 形、短拱形和半月形小肠曲，卧位时刻伸展为长管形或长拱形。梗阻以下的肠管萎陷，无气、粪影［2］，此三点是小肠中下段、单梗阻点、完全性肠梗阻X 线诊断的主要依据。CT 能多方位、多角度显示病变，可以提供明确的诊断，明确梗阻原因、病变肠管血供情况及梗阻发生的部位，具有很强实用价值［3］。CT 能反映移行带的形态、部位及梗阻前后肠管的情况，同时显示腹膜腔及腹膜后的病灶、恶性肿瘤CT 有明显优势［4］。部分病例如根据临床现有资料考虑为不全性肠梗阻，采用上述方法不能完全明确肠梗阻部位时，可口服泛影葡胺溶液。如怀疑肠梗阻伴发急性肠系膜血管性疾病［5］，可行静脉CT 增强检查。

3.1.2 临床诊断 机械性肠梗阻没有明确的原发病史，起病急。临床诊断主要依靠三联征:(1)腹痛、腹胀明显，腹痛集中于脐周或上腹部，腹部可见肠型，若疼痛严重而固定，则可能已发生绞窄。(2)呕吐剧烈而频繁，在小肠梗阻时呕吐发生较早，大肠梗阻时则较晚。(3)停止排便与排气，肠鸣音强且有气过水声。在完全性肠梗阻可发生便秘，但部分梗阻时可发生腹泻。约25%的肠梗阻患者可发生绞窄性梗阻，并在6 h内发展为坏疽，它突出表现是腹痛开始或数小时内进展成为严重的固定疼痛。典型的是在痉挛疼痛发作同时有高音调的，反应强烈的蠕动。在绞窄性肠梗阻中，腹胀明显加重，腹部可有压痛，听诊发现肠鸣音消失或微弱，有时可扪及肿块。休克和少尿是严重的体征，提示绞窄性或晚期单纯性肠梗阻，必须迅速治疗。

3.2 假性肠梗阻的影像表现与临床表现

3.2.1 影像表现 肠腔呈普遍性扩张，扩张较轻，不连续，无一定形态，可伴有小而分散的或局限的肠道液平面，但是没有阶梯状表现;肠道液平面的大小相似，分布与临床症状不符合，也不随病情的进展而增加［2］;缺乏固定的肠腔梗阻表现。患儿虽然有阵发性哭闹不安，但是患儿一般状况及精神、反应尚可。

3.2.2 临床表现 小儿急性假性肠梗阻多发生于其他疾病或手术后［6］，有明确的原发病史，在原发病过程中出现进行性腹胀、腹痛，腹痛性质不定，腹痛程度一般较轻，呕吐多数较轻不频繁，肛门停止排便排气，或有少量排便排气，腹部膨隆以上腹部为主，无肠型，大多无腹部压痛，或有轻压痛，但无反跳痛，肠鸣音活跃，无气过水声。

综上所述，小儿机械性肠梗阻的病情较急，发展较快，如不及时正确处理，可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎、中毒性休克、死亡等严重后果。小儿急性假性肠梗阻多是在原发疾病的基础上发展而来，无肠道内外机械性肠梗阻的因素存在，临床保守治疗多能使肠道功能迅速恢复。小儿急性假性肠梗阻和机械性肠梗阻虽然在临床表现和影像学表现方面上具有一定的相似之处，但是如果将患儿的临床特点与影像学表现密切结合，仔细分析，二者还是不难鉴别的。及时准确的诊断，可以为急性机械性肠梗阻患儿决定手术时机、手术方式提供帮助，对观察病情变化和指导治疗具有重要意义;而对急性假性肠梗阻的患儿既可免除手术治疗，同时又能减轻患儿家庭不必要的经济负担以及患儿因手术带来的身心损害。

［1］陈枳贤，主编.影像诊断学［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2003:551-554.

［2］秦新裕，雷 勇.假性肠梗阻和麻痹性肠梗阻［J］.中国实用外科学杂志，2000，20(8):352-353.

［3］Lappas JC，Reyes BL，Maglinte DD.Abdominal radiography findings in smallbowel obstruction:relevance to triage for additional diagnostic imaging［J］.AJR，2001，176(1):167-174.

［4］高源统，明 兵，李振勋，等.CT 在急性小肠梗阻病因诊断和处理中的价值［J］.实用放射学杂志，2010，20(4):327-330.

［5］刘成雨，何 银，陆 武，等.肠梗阻的CT 诊断价值［J］.临床放射学杂志，2011，16(3):178-181.

［6］吴梓梁.小儿内科学［M］.郑州:郑州大学出版社，2003:1870-1873.