外踝上皮瓣在足踝部创面修复中的应用(附15例报告)

李方奇，章祥洲，徐东卫，武朱明，卓 丹

足踝部由于缺少软组织，受伤很容易造成深部组织的外露，植皮不易成活，需要用皮瓣来修复，或者即使植皮成活创面也会遗留瘢痕，由于瘢痕的特性，往往容易造成踝关节活动受限，影响正常的踝部功能。我们2008－2014年对15 例足踝部深度创面采用外踝上升支皮瓣来修复，疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15 例患者，男11 例，女4 例，年龄3～59 岁，平均年龄31 岁。车祸伤8 例，瘢痕切除后创面3 例，烧伤2 例，电烧伤2 例。缺损面积3 cm×4 cm～12 cm×7 cm 。

1.2 手术方法(1)皮瓣设计:在外踝尖上约5 cm 用多普勒血流探测仪探明腓动脉穿支的升支穿出点位置，并以此点为旋转点，以此点与腓骨头连线为皮瓣长轴，在此连线两侧设计皮瓣，皮瓣比创面放大20%。皮瓣前缘不超过胫骨嵴，后侧不超过腓骨后缘外侧，并用美兰标记。(2)皮瓣切取:首先沿美兰标记线切开皮瓣前缘皮肤、浅筋膜，在深筋膜浅面掀起皮瓣，在伸趾肌腱与腓肌短肌间隙可以发现腓浅神经穿出，予以保护，在腓浅神经穿出点下方，一般可以看见两支穿支血管，近心端为胫前动脉穿支，远心端为腓动脉穿支，保护好穿支血管，切开皮瓣的上缘及后缘，从皮瓣的远端掀起皮瓣游离到蒂部旋转点位置，松止血带，观察皮瓣血运无障碍，将皮瓣通过明道转移到受区，缝合固定。供瓣区如较小，可直接拉拢缝合，若不能直接缝合则植全厚皮来修复。

1.3 治疗结果 本组15 例，皮瓣全部成活，随诊2月～3年，皮瓣色泽、外形良好，功能满意。

图1 典型病例1 手术修复前后图片

图2 典型病例2 手术修复前后图片

2 典型病例

例1 患者男，7 岁。因“足踝部瘢痕挛缩畸形”入院，入院查体:右踝前方瘢痕挛缩，致足背屈，右足各趾背屈。入院后完善术前检查，无明显手术禁忌症，在全麻下行右足瘢痕松解植皮加右外踝上皮瓣转移术，术后皮瓣成活良好。见图1。

例2 患者女，28 岁。因“双足跟烫伤2% III 度”入院。入院查体:双足跟创面为坏死焦痂，局部开始溶痂。入院后完善术前检查，无明显手术禁忌证，在全麻下行双足扩创加左外踝上皮瓣、右腓肠神经营养血管皮瓣转移术，术后皮瓣成活良好。见图2。

3 讨论

各种原因所致的足踝部皮肤软组织的缺损，由于足踝部缺少肌肉组织的保护，常伴有深部组织的外露。植皮通常无法修复创面，或者植皮修复后，不能达到满意的功能效果，因此用皮瓣来修复此类创面是一个良好的选择，并且有多种皮瓣可以选择。但邻近皮瓣的受切取大小、旋转度的限制，往往难以达到修复创面的要求;交腿皮瓣，患者所受痛苦大，时间长;游离皮瓣又需要吻合血管，对显微技术有着很高的要求，临床上均难以推广，因此岛状皮瓣是一种良好的选择方法。较常用的岛状皮瓣有足背皮瓣，腓肠神经营养血管皮瓣及外踝上皮瓣，我们通过对上述三种皮瓣的进行比较后，认为外踝上皮瓣是修复此类创面的首选皮瓣。

外踝上皮瓣其血供为外踝上动脉升支血管，腓动脉穿支约在外踝上5cm 向前穿出骨间膜，于小腿前外侧肌间隔中穿出，分为升支和降支，深支行走于趾长伸肌和腓骨短肌之间，行走不远即穿出深筋膜至皮下，供应小腿下1/2 的皮肤，降支在深筋膜下疏松结缔组织内继续向远端行走，在踝关节平面与外踝前动脉、跟外侧动脉、跗外侧动脉、腓动脉后支及足底外侧动脉形成丰富的血管吻合网［1］。因此外踝上皮瓣为穿支血管血管，皮瓣切取后不会影响足部的血供。皮瓣的解剖层次在深筋膜浅层，并且动脉穿出点位于腓骨短肌和拇长伸肌肌隙之间，此部位有腓浅神经穿出，解剖标志明显，手术难度较小。并且可以保留腓浅神经，同腓肠神经营养血管皮瓣相比，腓肠神经在皮瓣内走行，手术时需将神经连同皮瓣一并切取以保证血运，而在外踝上皮瓣中，腓浅神经自皮瓣下方自肌肉间隙穿出，如不做神经吻合，可以避免损伤，不会对足部的感觉造成影响。同时皮瓣距离足踝部较近，皮肤的质地、色泽同受区近似，修复后外观良好，符合皮瓣的选择原则［2］。如果转移创面较远，可以向下解剖血管蒂，延长蒂部增加转移距离，可以修复整个足背，内、外踝及足跟软组织缺损［3］。其主要缺点:由于腓动脉穿支存在一定的解剖变异，盲目切取易失败，术前应用多普照勒血管探测仪初步确定腓动脉穿支的皮肤穿出点的位置，以确保手术的成功率［4］。此外由于外踝上升支血管较细，在游离蒂部时应尽量保留一定的筋膜蒂，以保证足够的血供。由于踝部的皮肤较紧张，应保留一定宽度的皮肤，并通过明道转移可避免蒂部受压而影响皮瓣的血供。

［1］侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解［M］.第3 版.上海:上海科学技术出版社，2006:207.

［2］王 炜.整形外科学［Μ］.杭州:浙江科学技术出版社，1999:127.

［3］廉洪之，杨韩芹.外踝上逆行岛状皮瓣的临床应用［J］.中华整形烧伤外科杂志，1995，11:64.

［4］郑和平，张发惠，林建军华.显微外科解剖学实物图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2004:111.