血乳酸监测对感染性休克预后判断的意义

杨 坤，唐安华，王 渊

感染性休克是重症医学科常见的危重病，是指全身感染所引起的脓毒症综合征(sepsis syndrome)伴休克，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。感染性休克病死率高达30%～70%，是ICU 危重病患者主要死亡原因之一。感染性休克的病理生理改变主要是出现氧供与氧耗失衡和组织灌注异常。血乳酸作为全身组织灌注与氧代谢的重要指标，是感染性休克常用的监测指标，它的升高反映了组织在低灌注下无氧代谢的增加，休克时血乳酸升高常在血流动力学发生改变之前，本文对感染性休克患者血乳酸浓度，早期血乳酸清除率与感染性休克预后关系进行了探讨，旨在为临床感染性休克患者病情评估、预后判断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院重症医学科收治的50 例感染性休克患者，其中男32 例，女18 例，平均年龄(43 ±12.3)岁。以21 d病程转归分为存活组与死亡组，存活组28 例，死亡组22 例。其中原发病为重症肺炎18 例，重症急性胰腺炎10 例，弥漫性腹膜炎10 例，重症胆管炎12 例。所有病例符合中华医学会重症医学分会“成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)”诊断标准［1］。排除标准:(1)患者有严重肝硬化、肝功能不全病史;(2)患者有急性、慢性肾功能不全病史;(3)患者有糖尿病且应用二甲双胍治疗。2 组患者年龄及一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 本资料50 例患者均按照感染性休克中华医学会重症医学分会2006年制定的感染性休克早期目标指导性治疗(EGDT)方案复苏，其他治疗包括积极治疗原发病，机械通气，早期应用抗生素，血管活性药物应用，监测控制血糖，激素应用和对症支持治疗等。留取50 例患者入科0 h、6 h、24 h、48 h 静脉血标本并急诊测定血乳酸，计算6 h 乳酸清除率。

乳酸清除率计算公式:乳酸清除率=(入科时血乳酸值－6 h 血乳酸值)/入科时血乳酸值×100%。

同时对50 例患者入院24 h 进行APACHEⅡ评分，分析APACHEⅡ评分与血乳酸相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采用±s 表示，2 组间均数的比较采用t 检验，P＜0.05或者P＜0.01 表示有统计学意义。

2 结果

死亡组入院后0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸浓度均高于存活组入科后0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸浓度，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01))，死亡组6 h 乳酸清除率低于存活组，2组差别有统计学意义(P＜0.05)，见表1。死亡组血乳酸、APACHEⅡ评分高于存活组，2 组差异有统计学意义(P＜0.01)。APACHEⅡ评分高，血乳酸也高，APACHEⅡ评分与血乳酸水平呈正相关(r=0.621，P＜0.01)。见表2。

表1 2 组患者0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸浓度及6 h 乳酸清除率(mmol/L，±s)

表1 2 组患者0 h、6 h、24 h、48 h 血乳酸浓度及6 h 乳酸清除率(mmol/L，±s)

组别例数0 h6 h24 h48 h6 h 清除率(%)死亡组22 5.33±1.44 5.86±1.52 5.56±1.33 4.99±1.377.27±6.13存活组28 6.34±1.65 4.62±1.15 4.12±1.12 3.72±0.8712.5±9.2 t 值2.253.184.073.782.42 P 值＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05

表2 2 组患者血乳酸浓度与APACHEⅡ评分(±s)

表2 2 组患者血乳酸浓度与APACHEⅡ评分(±s)

组别例数APACHEⅡ评分 血乳酸浓度(mmol/L)死亡组2224 ±65.67 ±1.4存活组2819 ±64.45 ±1.1 t 值2.873.36 P 值＜0.01＜0.01

3 讨论

乳酸是人体无氧代谢的产物，主要在红细胞、横纹肌和脑组织中产生，在肝脏及肾脏中清除，动脉血乳酸正常值约1 mmol/L，在危重患者因应激，器官功能障碍可达到2 mmol/L，超过2 mmol/L 即为高乳酸血症。细胞缺氧时无氧代谢增加致血乳酸产生超过机体清除能力是血乳酸升高主要原因。研究［2］发现，血乳酸浓度反映了组织缺氧程度，与病情的严重程度呈正相关。感染性休克时患者有效循环血量减少，微循环灌注不足，组织缺血缺氧，糖的无氧代谢增强，而产生大量乳酸，其产生的量与组织氧债、低灌注程度及休克程度有关。临床中发现乳酸升高往往在常规血流动力学监测指标改变之前，因此血乳酸水平可以更早评估休克严重程度。但仅以血乳酸水平尚不能充分反映组织的氧和状态，如合并肝功能不全、糖尿病酮症酸中毒的患者，血乳酸浓度也可以明显升高，目前更多学者认为连续监测血乳酸水平，监测血乳酸清除率尤其是6 h 乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值［3］。感染性休克患者液体复苏6 h 内乳酸清除率≧10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低(47.2%和72.7%，P＜0.05)，积极复苏后仍持续高乳酸血症提示预后不良，故提出高乳酸时间概念，即乳酸＞2 mmol/L持续时间［4］。在临床工作中，将动态监测血乳酸及乳酸清除率与常用的评价休克复苏效果的指标如血压、心率、脉压差、尿量、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度等联合，可更准确评估复苏的效果及判断预后、指导治疗。

APACHEⅡ评分是一项非特异性评分系统，目前广泛应用于危重患者病情评估及预后判断，已经得到国内外学者的广泛认可。邹龚等［5］的研究发现在ICU 病房，使用APACHEⅡ评分对危重患者进行病情判断，能够缩短患者全面治疗及干预时间，ICU 危重患者的抢救成功率也将得到大幅度提升。本研究对所有患者24 h 进行APACHEⅡ评分，发现死亡组APACHEⅡ评分明显高于存活组，说明APACHEⅡ评分可用于感染性休克患者病情评估、预后判断。本研究同时显示APACHEⅡ评分与血乳酸水平呈正相关，这在一定程度上也证实了血乳酸与感染性休克患者的病情和预后存在密切关系。

综上所述，血乳酸监测和乳酸清除率对感染性休克患者预后判断具有重要意义。在临床工作中，血乳酸测定具有方便、快速、价廉等优点，应重视对感染性休克患者血乳酸的动态监测。

［1］于凯江，马晓春，刘大为，等.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)［J］.中国实用外科杂志，2007，27(1):7-13.

［2］赵宏胜，王忠勇，练晓琪，等.呼吸衰竭患者血氧与血乳酸浓度相关性的探讨［J］.中国急救医学，2007，27(2):176-177.

［3］周小妹，姚 莉，王 虎，等.动态监测血乳酸水平与ICU 休克患者预后的关系［J］.中华全科医学，2010，8(12):1535-1536.

［4］邱海波.ICU 主治医师手册［M］.南京:江苏科学技术出版社，2007:98-99.

［5］邹 龚，邹 颋，李 峰，等.APACHEⅡ评分系统在危重病人抢救中的应用［J］.江西医学院学报，2006，46(5):143-144.