益生菌联合米汤营养液在重度颅恼损伤腹泻患者中的应用效果观察

王桂兰，常凌凤，黄苗苗

随着营养支持研究的深入及肠道在创伤应激中重要作用的认识，早期肠内营养(EN)支持在重度颅脑损伤病人中的应用已得到公认。腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生率约占63%［1］。腹泻后临床多选择禁食，限制了肠内营养的进程，极大地影响了治疗效果;其发生是多因素的，其中菌群失调、肠内营养液不合理与腹泻密切相关，占67%［2］。益生菌具有调节肠道菌群失调、促进肠黏膜生长、增强肠道免疫功能的作用。本研究以探讨重度颅脑损伤腹泻患者的饮食疗法，以缩短腹泻时程、改善患者的营养状态，提高机体免疫力，改善预后。

1 资料与方法

1.1 资料 2013年1月－2014年6月，我院ICU 收治重度颅脑损伤患者在营养支持开始后发生腹泻60 例，其中男39例，女21 例，平均年龄(39 ±4.3)岁。GCS 评分4～8 分。开放性颅脑损伤36 例，闭合性颅脑损伤24 例，其中硬膜外血肿19 例，硬膜下血肿17 例，脑内血肿14 例，脑挫裂伤10 例，手术49 例。2 组患者在年龄、性别、GCS 评分、气管切开、手术等临床指标差异均无显著性，具有可比性。所选患者均无糖尿病病史、上消化道出血病史，排除低蛋白血症的患者。

表1 2 组患者一般资料(例)

1.2 方法 所有患者入院后即给予胃管留置，早期给予肠内营养支持。当出现排稀便次数超过3 次/d，粪便量大于200 g/次，即诊断为腹泻。益生菌为合生元胶囊，米汤营养液用米汤、鸡蛋调配。用Harris-Bendict 公式计算基础能量消耗BEE，实际能量供给为BEE×1.2，热氮比为132:1。腹泻后对照组给予全肠外营养，观察组每天1 粒合生元益生菌胶囊鼻饲，机体所需能量的1/3 以米汤混悬液继续肠内营养，不足的部分以PN 代替。待腹泻停止后观察组即给予全肠内营养，对照组2～3 d 逐步过渡到全肠内营养。2 组患者其他治疗措施基本相同，差异无统计学意义。

2 结果

2 组患者上消化道出血、低蛋白血症的发生率比较，见表2。2 组患者的平均腹泻时程，追踪观察预后情况，见表3。

表2 2 组患者上消化道出血、低蛋白血症发生情况比较

表3 2 组腹泻时程及预后比较(±s)

表3 2 组腹泻时程及预后比较(±s)

注:与对照组比较，* P＜0.05。

临床观察腹泻时程(d)好转死亡好转率(%)观察组4.15 ±1.3523776.67*对照组6.27 ±1.38151550.00

3 讨论

重度颅脑损伤病人基础代谢率增高，骨骼肌降解代谢率增高，主要表现为高代谢、高分解、高糖血症等。这些代谢的改变使机体对能量、蛋白质的要求明显增加。腹泻后，肠道对营养成份的吸收出现不同程度的障碍，患者存在严重的营养不足。研究证实，营养不足，尤其低蛋白血症是颅脑损伤患者预后的危险因素，其导致的机体免疫力下降也是诱发感染和感染难以治愈的重要因素。

3.1 腹泻的原因(1)肠道菌群失调是导致腹泻最主要的原因，约占36%［2］。在肠道的微生态环境中，肠道菌群构成了肠道的生物学屏障，细菌的种类和数量决定着这个微生态系统的平衡。当人体生理发生变化时，正常菌群的某些成员就会受到打击，或被消灭，正常菌群的优势被破坏，转化为异常组合，即为“菌群失调”。大量广谱抗生素的临床应用，使肠道正常菌群构成的微生态环境被破坏，益生菌被抑制，造成少数致病菌和耐药菌株异常繁殖，导致腹泻［3］。(2)肠内营养液不合理［2，4］，如肠内营养液污染，营养液渗透压过高，温度不合理，鼻饲量过多等。(3)低蛋白血症、胃肠动力障碍等。

3.2 益生菌、米汤营养液的作用 益生菌合生元胶囊，每粒0.5g 含嗜酸乳杆菌、两歧双歧杆菌、长双歧杆菌活菌90 亿cfu，可改善胃肠黏膜表面微生物群或酶的平衡，刺激机体的免疫机制。米汤营养液含有大量碳水化合物、蛋白质及矿物质提供机体所需能量。米汤中含有大量的粘液可以起到胃肠黏膜的屏障保护作用，重度颅脑损伤患者因大量使用脱水利尿剂常伴有低钠低钾血症，流质中加入适量的盐分有利于纠正电解质失衡的同时，还有利于改善胃肠黏膜的水肿。

3.3 肠内营养及腹泻的护理要点

3.3.1 益生菌、米汤营养液鼻饲的护理 益生菌水温控制在37℃以下，1 h 后鼻饲米汤营养液，营养液温度控制在38℃～41℃。从小剂量、低流速、低渗透压开始。渗透压控制在400 mmol/L 以下，配置营养液时应严格无菌操作，防感染性腹泻。因营养液浓度、输注速度、温度不适及操作污染而引起的腹泻占27.3%［4］。在使用时定时观察胃潴留、肠鸣音、输注温度、速度，及时予以调整，减少因护理不当而引起的腹泻;同时准确记录大便次数、量、颜色和性状，定期送检。腹泻患者除积极寻找病因外，还应注意观察有无水电、酸碱失衡，同时注意增加EN 用量，保证机体的营养需要。

3.3.2 腹泻的观察 观察患者每日大便的次数、量、性状，患者的伴随症状，及时留取粪便标本送检。记录24 h 出入量，监测血电解质的变化，及早纠正水电解质失衡。

3.3.3 做好失禁性皮肤的护理 有报道［5］，患者在便后用温水清洁会阴部及肛周皮肤待干，造口护肤粉倒置在无菌纱布上，均匀外铺肛周，再外喷3 M 造口保护膜，待干后，肛周外贴造口袋收集大便。及保护了皮肤，又保持了床单元的清洁干燥。

随着营养支持的发展，肠内营养的优越性也日益显著，重度颅脑损伤后，患者对能量的需求大增，而腹泻使肠内营养成分流失，又损伤了肠道黏膜。有报道［6］，只要20%的营养量由肠道供给，便可维持胃肠道黏膜结构的完整性。益生菌联合米汤营养液对重度颅脑损伤腹泻的患者既提供了肠内营养又保护了胃肠黏膜，增强了肠道免疫力，又给机体的能量需求提供了保证;缩短腹泻时程、降低了上消化道出血及低蛋白血症的发生率，改善患者的营养状态，提高了护理质量，改善了患者预后，值得临床推广使用。

［1］黄承瑶.重型颅脑外伤患者腹泻的原因分析和护理［J］.实用护理杂志，1996，12(9):409.

［2］丁培根，刘 业，石 强.重型颅脑损伤患者腹泻原因分析［J］.实用医院临床杂志，2007，4(2):58-59.

［3］曹艳菊，张豫生，许连壮，等.微生态制剂对抗生素相关性腹泻预防作用的研究［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(1):17-19.

［4］续春艳.重型颅脑外伤病人腹泻的原因分析和护理［J］.陕西医学杂志，2010，39(1):124-125.

［5］汤玉蓉.3M 造口保护膜、造口护肤粉联合造口袋在治疗失禁性皮炎中的应用［J］.中国现代药物应用，2013，7(15):63-64.

［6］De Deyne C，De Jongh R，Mercks L，et al.Early enteral feeding in cranial trauma［J］.Ann Fr An esth Reanim，1998，17(2):192-194.