老年股骨粗隆间骨折PFNA治疗体会

王 汉，庞士龙，齐国柱，和 利 (天津市宁河县医院骨科，天津 301500)

股骨粗隆间骨折是创伤骨科常见的骨折之一，近些年随着人口老龄化现象的突出，发生率也不断增加[1]。笔者从2011年10月～2014年4月采用PFNA内固定术治疗83例老年股骨粗隆间骨折，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:83例患者中男39例，女44例，年龄65～95岁，平均(73±1)岁。根据Evans－Jensen分型，I型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例，Ⅳ型21例，Ⅴ型8例。伴有内科疾病者先行相应治疗，如控制血压、血糖等。术前行牵引固定患肢。

1.2 治疗方法:患者仰卧，患侧臀下垫枕抬高约15°，助手在对抗下做牵引及手法复位。C型臂监测复位良好后在大粗隆顶端上方做长约4～5 cm的纵切口，于大粗隆顶点前1/3置入导针;导针位置满意后，适当整体内收下肢，扩髓，置入PFNA主钉;主钉钉尾平大粗隆最高点，掌握好前倾角，在瞄准架引导下打入近端导针;确定导针正位片位于股骨颈中部偏下，侧位片位于股骨颈正中后，旋入防旋螺钉，卡压紧实加压骨折断端;再锁定远端锁钉，安装尾帽。术后应用抗生素24～48 h，注意预防深静脉血栓治疗;麻醉清醒后行股四头肌收缩等功能锻炼，术后1 d坐起，术后3 d床边垂腿，术后1周即下床扶双拐站立不负重锻炼，3～4周开始扶拐下地练习部分负重行走。

2 结果

83例患者手术时间30～90 min，平均45 min;术中出血量15～70 ml，平均35 ml。2例患者术后补血治疗，均为术前存在轻度贫血，无一例手术切口感染，术后下肢深静脉血栓形成5例。此组病例术后均获得满意随访，随访6～18个月，79例患者均于术后12～20周骨折愈合，恢复行走和负重功能。无断钉、退钉、髋内翻及钉尾股骨头切出发生。2例患者于术后1年内死亡(死亡原因不详)，1例再次外伤致内固定周围再骨折，1例股骨头坏死。

3 讨论

老年患者常合并骨质疏松，骨折愈合能力较差，且合并内科基础疾病较多，采用传统保守牵引治疗后患者需长期卧床，容易引起压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，病死率高。随着手术技巧的改进及内固定技术的更新，手术内固定治疗已逐渐成为主流，目前常用内固定方式较为多样，诸如股骨近端解剖型锁定钢板，髓外固定钢板如DHC、DCS，髓内固定GAMA钉、PFN钉及PFNA等。相较其他内固定器材，PFNA有其独到优点:①创伤小:闭合复位，手术切口小，PFNA只要置入1枚螺钉，在操作上更为简便，手术时间大大缩短，此点对于老年患者尤为重要;②固定效果好:PFNA增加抗旋抗压能力，在很好控制骨折断端分离移位的同时增强了抗旋转作用，固定强度得到提升，避免骨折移位，髋内翻等的发生。③早期功能锻练:手术创伤小，手术时间短，出血少，术后恢复快。并且PFNA固定力臂短，弯矩小，作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，局部加压作用更为直接，更接近生物力学，能有效传递负荷，可以早期负重及功能锻炼[2]，可有效减少术后卧床并发症发生。术中操作注意事项:①基层医院无牵引床，负责牵引的助手需随时调整牵引角度，复位时轻度外展，待置入导针后整体轻度内收以便于主钉进入。②C型臂监测时间点:无需全程动态C型臂监测，需掌握几个重要时间点，可减少医护及患者射线暴露时间。骨折复位监测，主要纠正颈干角及侧位角度，不必追求解剖复位;扩髓前监测，有经验医师常可依据钻入时手感得知导针是否位于髓腔内，扩髓前监测了解导针位置，同时再次监测骨折复位情况;颈内螺钉监测，主钉钉尾平大粗隆最高点时，此时监测导针正位位于股骨颈中部稍偏下，侧位位于股骨颈中，导针尖端位于股骨头软骨下0.5～1.0 cm;内固定完成，安装尾帽后再次C型臂检查骨折复位，内固定位置。③手术技巧:进钉点选择:正位位于大转子顶点，侧位位于大转子前1/3;进钉方向:正位应适当向内偏斜，侧位应稍向前;前倾角掌握，患者体位为臀下垫枕抬高约15°，所以进导针掌握前倾角要避免受到体位干扰。④容易失败因素及对策:复位后内收患肢显露大粗隆进钉点时易致骨折再移位，建议可于满意复位置入主导针后加用克氏针临时固定骨折端，但要避开进钉点及髓腔;进钉点选择错误，PFNA主钉有6°外展角，进钉点过度偏内侧易导致于置入主钉后骨折断端移位加大;过度追求解剖复位导致手术时间延长，PFNA的设计讲究微创，只需恢复正常的颈干角和前倾角即可，不必强求周围骨碎块的解剖复位，不会延长手术时间，加大创伤。

[1] 商建磊.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床体会[J].健康大视野:医学版，2012，20(5):604.

[2] 王 东，张丛笑，吴 磊，等.DHS和PFN在老年股骨粗隆骨折中的治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2008， 23(3):227.