规范医保管理促进医院发展

马德亮，陈燕翔，汪 斌

(武警广西总队医院，南宁 530003)

当前广西全区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数为4 986万人，参保率在96%以上［1］，做好医保管理工作，是医院生存和发展的基础。本院2013年被评为医保A级定点医疗机构，2014年管理目标是成为AA级，本院以规范医保管理为抓手，积极推动医疗质量管理，规范医疗行为，改善服务质量，用“以规范促发展，以发展促规范”为目标，以精细化、规范化管理为手段实现医院可持续发展、内涵式发展，适应医疗市场的竞争与挑战。

1 医疗改革对军队医院发展的冲击

1．1 药品零加成改革 2013年广西县级公立医院改革试点共有40个县119家医院，试点县市数和县级医院数均超过全区的50%。新医改破除“以药补医”旧机制，医改后试点医院门诊次均费用和住院人均费用同比最大降幅分别达 38．64%、17．49%［2］。而本院2012年药占比为47%，2013年药占比为45%，药占比高，适应医改药品零加成，需要从整体规划上进行战略调整。

1．2 区域卫生规划改革 医改中开展三甲医院对口支援计划，增强了县级医院技术力量，使县域内就诊率提高到90%以上，基本实现大病不出县，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。军队医院进一步面临患者资源减少的危机。

1．3 人事和分配制度改革 改革给地方医院大幅度增加编制，实行岗位管理制度和全员聘用制度，同时深化收入分配制度改革，实行岗位绩效工资制度，改革增强了地方医疗机构的活力与竞争力［1－2］。同时，军队医院编制缩减，人力资源匮乏，竞争处于劣势。

2 加强医保管理以规范促进发展

2．1 广西医保管理的政策 医保管理采取“总额控制、月度结算、年终考核决算”的结算方式，建立“结余留用、超支分担”激励约束机制。定点医院月医保费用控制在定额标准内的，次月拨付90%，其余年终考核后返还或核减。结余留用，指标结余超过年度统筹基金指标10%以上的部分不予留用;在10%以内的根据考核情况给予留用。超支分担，超过年度统筹基金指标15%以上部分不予拨付，超支在15%以下按不同比例分担。

2．2 加强医院经济宏观调控 根据政策要求，医院管理层要从经济学角度规划医院的发展。一是积极争取增加医保付费总额。二是加强与医保管理部门沟通协调，统计分析数据资料，及时申请调整年度内总额控制指标。三是实行“总量控制，分科管理”，每月及时反馈医保数据，对超标准的科室进行示警，从整体角度调整科室经营。四是要求科室主任即是医疗型专家，又具有经营的理念。五是妥善处理医院发展与医保付费总额的关系。六是实行全成本核算，实现科学发展。

2．3 加强医保监督管理 积极完善医保监督、管理、培训机制。一是建立医院、医保科、临床科室三级医保管理体制，落实职责和分工。二是将医保管理纳入质控管理，与奖金挂钩。三是实行属地化管理，参加南宁市医保检查组，在参加检查的过程中学习医保管理的经验，同时积极应对医保检查，及时处理检查发现的问题，提高医保管理水平。四是完善医患沟通，设立患者投诉意见箱，主动接受批评和建议，加强对医疗服务的主动监督。五是医务人员在给患者使用自费项目前，应告知并征得患者同意，履行告知义务。六是加强培训，在院内开展专项培训普及医保政策、知识，同时做好患者宣教工作。

2．4 规范医疗行为 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理，控制医保费用不合理增长［3］。一是实施药品分级管理，增加基本药物配备使用比例，本院基本药物西药备药率为90．2%，中成药为46．15%，自费药品占药品费用比例0．26%。二是严抓合理检查，本院MRI阳性率为95%，CT阳性率为70%。三是严格管控门诊、住院费用。2012年、2013年本院平均住院日为12．13天、10．84 天，平均住院日费用为 466．29 元、496．43元;次均门诊费用为281元、298元;次均住院费用为7 842元、8 504元，与广西地区住院费用增长幅度基本一致。住院统筹支付率为75．26%、74．94%，高于广西地区县以上医疗机构住院统筹支付率50%～60%的平均水平［4］。

3 军队医院发展的思考

3．1 实现挑战与机遇的统一 医改的大环境下，医院必须转变思想观念，增强忧患意识，清醒认识到“优胜劣汰，适者生存，落后就要挨打”。认识到医院发展面临的严峻形势［5］，变压力为内动力，主动进行内部改革，开展优质护理服务、临床路径管理、信息化建设、抗菌药物临床合理应用等专项活动，激发医院活力。创新经营方式，寻找新的经济增长点，以医院周边大学城的区域特点准确定位、开拓市场、谋取发展空间，同时利用军队医院本身特点，积极推进与公安机关合作开展预审犯罪嫌疑人定点收治，扩大患者收容。

3．2 实现规范与发展的统一 深刻把握国家依法治国、从严治党、从严治军的大政策、大方向。规范是发展的前提和保障，发展是规范的目的，只有医院内部实行规范化管理、依法从严管理，才能取得军队、地方上级部门的支持，从而在政策上、资金上得到更多的支持，在医保总额谈判、基本建设经费、设备购置经费、重点学科建设，纳入地方纳入区域卫生规划等方面争取更多投入。

3．3 实现战场与市场的统一 能够完成各种卫生勤务保障任务是军队医院存在的前提，“能打仗、打胜仗”是军队医院的建设目标。本院重视卫勤学术化、科研化，2014年申报《方舱医院在广西边远地区开展健康教育应用》课题，突出军队特色，加强军地交流，同时积极筹建广西地区医学救援培训基地，探索军队野战医院设备在和平时期的应用，不断提高训练水平与处突能力素质。同时，医院发展必须面向市场，要求管理层从经济的角度思考医学问题，实行精细化管理，在经济方面推行全成本核算，降低消耗，缩减行政开支，同时加强医疗质量管理，通过扩大收容锻炼医务人员业务水平，适应市场竞争［6］。

3．4 实现社会与经济效益的统一 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部分，起到保障劳动者身心健康、促进社会和谐与公平的重要作用。从讲政治的高度来看，军队医院更应该坚决拥护和执行国家医保制度，担负社会责任，大力弘扬救死扶伤的人道主义精神。医院应在政策范围内积极用好医保基金，解决民众实际问题，缓解医患矛盾，同时实现利益最大化，积极补贴部队卫生经费，改善医院员工生活水平，促进医院发展。

［1］ 郑敦林，黄菊铃，朱平华．2012年广西医改进展及评述［J］．卫生经济研究，2013，320(12):17 －19．

［2］ 黄丽华，谢 平，程新廉，等．广西县级公立医院取消药品加成改革的实践和体会［J］．中华医院管理杂志，2013，29(6):420－423．

［3］ 朱春生．新医改政策对军队医院的影响及对策［J］．中国医院管理，2010，30(4):14 －15．

［4］ 杨秀玲，蒋 帅，范 丽，等．基本医保实际报销比例的影响因素与对策－以广西为例［J］．卫生经济研究，2013(3):37－39．

［5］ 许劲松，陈卫东，郭黎安，等．新医改背景下的军队战略管理若干问题［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(4):306 －343．

［6］ 贺 祥．公立医院改革对军队医院的机遇与挑战［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(7):647 －648．