两种方法治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的比较

袁 彬，张旭鹏，王洪灵，柴林涛 (安徽省涡阳县人民医院骨科，安徽 涡阳 233600)

肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%左右，交通事故、摔伤等原因比较常见，多由直接暴力引起，并且多伴有肩锁韧带损伤和喙锁韧带断裂及关节软骨损伤等情况。TossyⅢ型在肩锁关节脱位中比较常见，我院自2009 年～2013 年应用克氏针张力带钢丝和钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位共52 例，现将具体情况总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者52 例，男36 例，女16 例，年龄22 ～55 岁，平均41 岁;左侧、右侧例数分别为30 例、22 例。致伤原因:车祸损伤、跌伤、高处坠落例数分别为34 例、10 例、8 例。均为新鲜肩锁关节脱位，手术时间为伤后2 ～6 d，平均3.2 d，合并有肋骨骨折和肩胛骨骨折。

1.2 临床表现:患肢外展和上举活动受限，前屈后伸也受限，活动时局部疼痛加剧，锁骨外侧端向上突起，肩锁关节处可以摸到一个凹陷，肩锁关节有松动感。患侧肩锁关节常规前后位X 线片显示:锁骨远端明显上移。

1.3 方法

1.3.1 克氏针张力带钢丝组:患者仰卧位，伤肩垫高，常规消毒、铺巾，沿锁骨外段绕过肩峰切口，长6 ～8 cm，暴露肩锁关节，清理清除碎骨及关节间组织后，将锁骨远端向上、向后牵拉，显露已断裂的喙锁韧带，喙锁韧带“8”字缝线固定2 针，待打结;距锁骨远端2 ～3.0 cm 处横行钻一孔穿入钢丝，肩锁关节复位，用2 枚克氏针由肩峰通过肩锁关节面至锁骨内固定，深度达到肩锁关节内侧3 cm 以上，将钢丝“8”字跨过肩锁关节至折弯的克氏针针尾下方拧紧，喙锁韧带缝线打结，修补肩锁韧带及关节囊，针尾和钢丝尾部留于皮下，置引流管，逐层缝合切口。术后三角巾固定3 ～4 周后进行肩关节功能锻炼。

1.3.2 锁骨钩钢板固定:患者仰卧位，伤肩垫垫高，沿锁骨外段绕过肩峰切口，长6 ～8 cm，暴露肩锁关节，清理清除碎骨和关节间组织后，将锁骨远端向上、向后牵拉，显露已断裂的喙锁韧带，喙锁韧带“8”字缝线固定2 针，待打结，选择合适长度的钩钢板，根据患者的具体情况必要时将钢板预弯，复位后将锁骨钩钢板尖钩插入肩峰后下方，按压钢板使肩锁关节复位，查看复位满意后螺钉固定，喙锁韧带缝线打结，修补肩锁韧带及关节囊，置引流管，逐层缝合切口。术后采用三角巾固定，1周后适当肩关节功能锻炼，术后3 周完全主动锻炼。

1.4 疗效评价［1］:疗效可从差、良、优三个级别分别进行评定:肩部有疼痛发生，或疼痛在夜间发生，肌力效果不理想，肩关节活动度在90°以下，X 线结果表明肩锁关节脱位仍存在即可评定为差;肩部有轻微的疼痛，功能有一定程度地限制，肌力中等，关节活动度在90°以上，X 线结果表明患侧肩锁关节间隙较对侧宽5 ～10 mm 即可评定为良;没有疼痛，有正常肌力，肩关节能够进行自由活动，X 线结果表明肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5 mm 即可评定为优。

2 结果

术后对52 例患者进行为期4 ～16 个月、平均9 个月的随访，随访结果表明，锁骨钩钢板固定组中有1 例患者出现螺钉松动，张力带钢丝固定组中在术后肩关节锻炼时出现克氏针移位、松动的患者有10 例，张力带钢丝断裂2 例，克氏针断裂2 例，肩关节功能恢复差1 例。优良率比较详见表1。

表1 两种内固定方法的疗效对比

3 讨论

肩锁关节脱位是成人肩部常见的损伤之一，以直接暴力多见［2］。根据肩锁关节脱位的程度不同，Tossy 分型可分为三型:Ⅰ型、Ⅱ型为不全脱位;Ⅲ型为肩锁和其喙锁韧带完全断裂。TossyⅢ型脱位主张手术治疗，多种方法如交叉克氏针固定、克氏针张力带钢丝、钩钢板及经喙突螺钉固定等都可以对其进行治疗。

两组病例分别采用克氏针张力带钢丝和锁骨钩钢板两种不同内固定的手术方式，无论固定方式如何不同，均强调修复韧带的修复，因为肩锁关节持久的稳定是肩锁和其喙锁韧带的完整提供的，尤其是喙锁韧带［3］，因此肩锁关节内固定目的在于为修补后的喙锁韧带及肩锁韧带提供一个利于韧带的修复的环境。

克氏针张力带钢丝固定法治疗肩锁关节脱位，虽然早期因材料简单费用低、取出容易、损伤小，克氏针张力带钢丝不符合生物力学，因此肩锁关节脱位行克氏针张力韧带固定之后，当肩关节外展或上举活动时，锁骨丧失了自身旋转的功能，肩关节的外展及上举功能必然受到限制。而锁骨钩钢板内固定是近年来在国内外得到了广泛运用的一种方法。钩钢板符合微创的理念，是根据肩锁关节的局部解剖特点而专门设计的，设计合理，其外形完全与锁骨的“S”状外形相适应，钢板外端的两个90°钩状结构，利用杠杆作用，钢板下压和锁骨紧密贴附，给锁骨远端复位带来持续而稳定的应力，不仅能使远端不再向上脱位，也为损伤韧带的修复提供了无张力的环境，而且钩钢板固定后存在一定的微动，不干扰肩锁关节的活动，减少了肩关节活动时内固定物受到的剪切力，降低了内固定物断裂的几率，符合生物力学要求［4］，这是两种不同固定方式最大的区别。由于克氏针通过肩锁关节固定，所以容易引起肩锁关节继发性骨性关节炎，肩关节早期锻炼出现内固定物松动、退钉、断裂的情况比较常见，且局部疼痛、皮肤破损、内固定尾端外露、感染也屡见不鲜。而锁骨钩钢板手术操作简单，手术时间短，创伤小，钢板钩尖插入肩峰后下方，不损伤肩锁关节软骨面，避免了肩锁关节继发性骨性关节炎的发生，同时也避免了肱骨头的撞击，对肩袖的影响小、不影响肩关节的外展活动，钩钢板固定稳定、牢固，利于创伤愈合、利于术后早期关节功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩，同时避免了克氏针固定后不稳定引起的疼痛、内固定松动和内固定外露等情况。

综上所述，锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位，能够得到妥善的固定，操作方法简单，操作方便，是治疗肩锁关节脱位的理想固定方法，值得临床大力推广。

［1］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004:5990.

［2］ 吴在德，吴肇汉，郑 树，等.外科学［M］.第6 版.北京:人民卫生出版社，2005:762－763.

［3］ 王烨明，张建国.急性肩锁关节脱位的手术进展［J］.中华创伤杂志，2013，51(1):83.

［4］ 蒋臻欢，杨惠林，蒋建农，等。肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2010，16(6):440.