跟腱断裂手术运用羧甲基壳聚糖防粘连冲洗液临床观察

陈根君 魏 威 胡胜平 赖 震

跟腱断裂手术运用羧甲基壳聚糖防粘连冲洗液临床观察

陈根君 魏 威 胡胜平 赖 震

跟腱断裂；组织粘连；外科手术；羧甲基壳聚糖

临床中跟腱损伤较为多见，一般分为闭合性与开放性损伤两种。跟腱断裂行手术吻合术目前已得到大部分学者的肯定，但术后跟腱容易发生再断裂、肌腱粘连，成为影响踝关节功能的重要原因。我科2011年1月—2012年4月对30例跟腱断裂病例进行分组手术治疗，术中对照组选用生理盐水对创伤进行冲洗，治疗组选用羧甲基壳聚糖防粘连冲洗液冲洗，观察两组术后感染、切口愈合时间、跟腱粘连及踝关节功能恢复情况。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例30根跟腱完全断裂患者，随机分为治疗组15例，男12例，女3例；年龄20～50岁，平均（32.8±9.6）岁；其中开放性损伤11例，闭合性损伤4例；急性损伤14例，陈旧损伤1例；急性损伤患者手术等待时间2.5～80h，平均（12.0±21.4）h。对照组15例，男13例，女2例；年龄18～52岁，平均（31.5±10.1）岁；其中开放性损伤12例，闭合性损伤3例；均为急性损伤；急性损伤患者手术等待时间2.5～105h，平均（12.7±26.1）h。两组患者性别、年龄、损伤性质、急性损伤手术等待时间，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准[1]①跟腱部肿痛，足跖屈无力；②查体提示跟腱部连续性中断、局部凹陷；③Thompson试验、Matles试验、O’Brien针试验、Copeland试验，2个或以上阳性。

1.3 入选、排除标准 入选标准：单纯跟腱断裂患者，不伴有足部与小腿其它肌腱、肌腹损伤影响术后锻炼的患者；术前患者下肢无感染性疾病；患者均签署手术知情同意书。排除标准：伴有下肢骨折、足部肌腱、小腿肌腹损伤者；跟腱缺损严重，需行移植修补者；患有糖尿病、高血压等慢性疾病；伤前患肢功能障碍；拒绝签署手术知情同意书患者。

2 治疗方法

两组病例均采用硬膜外麻醉，患肢大腿上段上气压止血带，开放性损伤创口彻底清创，切除污染及坏死组织，切口沿创口方向作适当延长，充分暴露跟腱断端，闭合损伤患者常规消毒铺巾后沿跟腱内侧作纵形切口，暴露跟腱断端。9例患者跟腱止点周围断裂，采用跟骨铆钉2枚植入后Bunnell缝合法吻合固定；其余20例急性断裂患者均采用1-0爱惜邦可吸收缝线行Bunnell缝合法吻合固定；1例跟腱断裂均数±标准差（±s）表示，组间对比采用t检验。

3 治疗结果

30例患者均完成随访，随访时间13～24个月，平均（18.0±2.5）个月。治疗组手术时间70～135min，平均（87.7±17.0）min；对照组为70～110min，平均（83.3± 11.9）min；两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

全部切口未见感染、均Ⅰ期愈合。至末次随访两组患者均未发生跟腱再次断裂。两组患者术前踝关节跖屈角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组术前-术后角度改善（39.93±3.03）度，对照组改善（36.00±3.30）度，两组间踝关节跖屈改善差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。 7周的陈旧性损伤患者，延长切口后腓肠肌周围松解，顺利将回缩断端下拉后采用1-0普理灵缝线Bunnell缝合法吻合固定。对照组术中常规0.9%生理盐水定时冲洗创口，保持创口湿润；治疗组术中常规用羧甲基壳聚糖防黏连冲洗液冲洗创口，保持跟腱断端及周围软组织湿润。缝合完成后断端周围局部羧甲基壳聚糖注射后关闭创口，开放性创口放置引流皮片，术后24h内拔除。术后常规抗感染治疗。

术后均屈膝30度，跖屈位石膏固定3周后，更换踝关节托具中立位固定3周，拆除托具后部分负重行走3～4周，同时行主动踝关节屈伸功能锻炼，去拐行走后指导进行足尖-足跟站立训练。

观察指标：记录患者手术时间；术前测量患者跖屈角度；术后定期换药，观察创口渗出及红肿情况；定期随访，术后2个月内每2周复查，指导功能锻炼；6个月内每月复查，观察患者踝关节功能状态；后每半年复查1次，术后1年测量患者跖屈角度。

统计学方法：应用SPSS19.0软件进行统计分析，组间计数资料比较采用Fisher检验；患者年龄、手术等待时间、手术时间及术前、术后踝关节屈伸角度以

表1 两组手术前后跖屈角度比较（度，±s）

表1 两组手术前后跖屈角度比较（度，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别治疗组对照组例数15 15术前角度18.27±1.71 18.27±1.49术后角度58.20±2.10* 54.27±2.63术前-术后改善角度39.93±3.03* 36.00±3.30

4 讨 论

跟腱断裂后行手术治疗目前已获得多数学者的认同，认为手术治疗可以有效降低患者跟腱再断裂率，同时可以缩短患者踝关节制动时间，有助于早期进行功能锻炼[2-4]。但由于跟腱断裂术后较常规肌腱修复术后需更长时间的外固定制动，导致术后局部瘢痕粘连，对患者功能锻炼及最终踝关节功能康复产生严重影响。术后跟腱粘连的原因[5]：①肌腱断端周围成纤维细胞及软组织生长的外源性愈合过程中，与断端形成粘连；②肌腱本身在增殖愈合过程中同样可进入周围组织，加重了粘连的发生。③术后由于局部炎症反应的发生，加重软组织机化，导致粘连加重。首先需增加跟腱断裂后内源性愈合，尽力减少周围软组织生长等外源性愈合，并争取早期功能锻炼，尽可能减轻外源性愈合所致的粘连发生，同时术中彻底清创、术后积极抗感染治疗来减少局部炎性渗出所致的粘连加重。国内外学者已总结了诸多对策，如采用经皮微创技术缝合修复[6]，减少术后瘢痕产生；术后早期可调托具固定，缩短术后踝关节制动时间；局部玻璃酸钠、防粘连膜、生长因子抑制剂[7]等的运用，直接或间接地减少术后跟腱断端周围软组织粘连的发生。

本实验采用的防粘连冲洗液主要成分为羧甲基壳聚糖，局部运用可起到生理性修复的作用，其在抑制胶原合成与成纤维细胞的过度增殖的同时，对间皮细胞再生具有促进作用，而不影响表皮细胞的生长。主要机理如下：①羧甲基壳聚糖与组织接触面形成电荷吸引，形成网状结构的屏障层，从而减少胶原纤维的沉积、成熟，从而抑制粘连的形成。②其表面活性的两性电解质特质，可对创面进行有效清理，同时抑制渗出，使粘连失去发生的支点，同时广谱的抑菌作用，可有效减轻细菌引起的局部炎性渗出，从而间接减少粘连的形成[8]。③促进生理性修复：羧甲基壳聚糖通过抑制转化生长因子β1的表达[9]，促进间皮细胞生长，使早期创面组织修复规则而有序的生长，抑制瘢痕形成，从而减少肌腱断端与周围软组织间的粘连。

本研究结果显示，羟甲基壳聚糖冲洗液可以有效降低患者术后跟腱断端局部粘连的发生，对术后踝关节功能恢复产生显著影响，两组手术前后踝关节屈伸角度改善差异有统计学意义（P＜0.05）。羧甲基壳聚糖冲洗液可以有效预防、减轻跟腱术后粘连的发生，同时未增加跟腱修复术后断裂的发生率，是一种安全、有效的综合治疗措施。

［1］Maffulli N，Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon［J］.JBone Joint Surg（AM），2008，90（6）：1348-1360.

浙江省医学会临床科研基金项目（No.2011ZYC-A38）

杭州市红十字会医院骨科（杭州 310003）

胡胜平，E-mail：hsp1121@163.com